不同营养方式对肝移植术后患者营养代谢、肠屏障与细菌移位的影响

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1、infection，andcandecreasethecostinhospitalKeywords：1ivertransplantation：enteralnutrition：gutbarrierCLCNumber：R459．3；6176论文正文日U吾肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段。大多数肝移植病人术前因长期肝代谢功能障碍，机体糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，大多存在不同程度的营养不良，术中无肝期胃肠道淤血，术后由于手术应激，移植肝又经受了热缺血、冷缺血和再灌注损伤的打击，此时机体表现为糖代谢紊乱，葡萄糖利用受限，糖耐量异常，肝蛋白质合成下降，分解增加，氮丢失

2、明显．胃肠道存在不同程度的肿胀和粘膜损伤，而肠粘膜屏障生理功能的破坏是引起细菌易位的基本病理生理因素。因此，肝移植术后营养支持对促进病人尽早康复有着重要的作用。感染是肝移植术后重要并发症，直接影响手术的成败，而肠源性感染可能是肝移植术后感染的重要来源。现已认识到肠道是外科应激的中心器官11I，其粘膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感。肠粘膜屏障包括四部分：机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障。削弱肠粘膜屏障会促使肠道细菌跨过肠道进入肠系膜淋巴结并进入血液循环中，招致脓毒症和炎症反应，保护肠粘膜屏障具有重要的临床意义。细菌易位是肠道内细菌穿过肠上皮细胞侵入肠外组

3、织的过程。肠粘膜屏障生理功能的破坏是引起细菌易位的基本病理生理因素【2l，细菌内毒素也能通过异常的上皮屏障进入血液循环。患者接受移植前多处于肝功能失代偿期，肝脏功能不良，黄疸和肝硬化病人最容易出现肠道细菌易位，这类病人胆汁酸的肠肝循环功能减弱而使细菌容易生长，并可使未经灭活的内毒素进入体循环。肝移植手术本身不可避免的损害了J下常的肠粘膜屏障，肝移植术后免疫抑制剂和抗生素的使用也是肠道细菌发生易位的易感因素。营养支持能够明显改善肝移植病人的预后13I。而早期肠内营养比肠外营养具有明显的优越性14l。因为早期肠内营养不仅是满足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的

4、完整性、保护了肠道粘膜，维持肠道的机械、化学、生物、免疫屏障功能，促进肠功能的恢复，从而预防肠道菌群易位、减少肠源性感染的机会。这对肝移植术后处于免疫抑制状态的病人的恢复，减少肠道细菌易位及减少术后感染性并发症的发生具有重要的意义。内毒素血症和肠粘膜屏障功能衰竭在肝硬化患者病情恶化中的作用，同益受到人们的重视。D一乳酸由胃肠道固有细菌产生，哺乳动物体内无快速代谢酶系统，检测血中D一乳酸水平可及时反映肠粘膜通透性变化。二胺氧化酶(DA0)存在于小肠粘膜绒毛上层内，外周血中DA0活性能可靠地反映肠上皮细胞成熟度和完整性，其变化可反映肠粘膜屏障的结构和功能状况。聚合酶

5、链反应(PCR)技术应用于外周血中肠源性细菌DNA检测，被认为是研究肠道细菌移位的一个里程碑。理论上如果临床发生肠道细菌移位，只要血中存在微量细菌DNA，无论是活菌或已裂解的细菌碎片，应用PCR技术都可将其检测出来，目前认为PCR技术是一种较传统细菌培养更为敏感的诊断外科病人菌血症或细菌移位的方法。血浆内毒素、血浆D一乳酸、DAO水平联合PCR技术检测细菌移位的发生可较完全的反应出肠粘膜屏障的完整性和通透性。关于肝移植术后施行早期肠内营养是否安全，肠内营养在改善肝移植术后病人营养状态方面是否优于肠外营养，肝移植手术是否可引起肠道细菌移位，术后应用肠内营养是否可以

6、保护肠粘膜屏障、减少肠道细菌移位，从而减少感染并发症方面，认识并不完全一致。本研究通过对40例肝移植术后病人检测体重、肝功能指标，氮平衡、累计氮平衡指标，检测血浆内毒素水平、D哥L酸水平及DAO水平，及利用细菌聚合酶链反应(PCR)检测外周血细菌片断，探讨不同营养方式对肝移植术后患者营养状态、肠屏障及细菌移位的影响。本课题重点围绕以下几个方面进行研究：1．检测体重、肝功能指标及氮平衡指标，明确肝移植术后施行早期肠内营养是否安全，是否有效地改善了病人的营养状态。2．检测血浆内毒素、D一乳酸及DA0浓度，通过肠通透性变化来判断肝移植手术是否造成肠屏障功能受损，明确肝

7、移植术后施行早期肠内营养是否可有效的保护肠粘膜屏障。3．利用PCR技术检测外周血中细菌DNA并与血细菌培养结果对照，验证利用PCR技术进行肠道细菌移位研究的优越性，明确肝移植术后施行早期肠内营养可有效的减少肠道细菌移位。4．对照PCR结果与术后SIRS和感染并发症，明确肠道细菌移位与术后SIRS及感染之间的关系。5．明确肝移植术后采用不同营养方式与肠粘膜屏障的损害及肠道细菌移位的相关性。研究对象及方法一患者及分组：自2005年8月至2005年12月在仁济医院移植中心行原位经典肝移植手术的共实施成人肝移植52例，不符合研究标准剔除12例，符合研究标准40例，年龄、

8、性别不限，术后根据营养方