鲍建华扩张性心肌病教学药历

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1、教学药历首页建立日期：2011年7月2日建立人：雷凌姓名鲍建华性别男出生日期1960年5月14日住院号1232867住院时间：2011年6月12日出院时间2011年6月18日籍贯：武汉民族：汉工作单位：武汉航空新村17号联系方式1316331350身高(cm)169cm体重(kg)57公斤体重指数20.0血型不祥血压mmHg120/8100mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史10年，平均每日20支，无饮酒史既往病史：高血压病史2年，最高为190/100mmHg既往用药史：不祥家族史：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1急性上呼吸道感染2扩张性心肌病　全心扩

2、大　心功能2-3级3高血压病3级　极高危组出院诊断：1扩张型心肌病　全心扩大　心功能3级　　　　　2高血压病3级，极高危组　3高尿酸血症临床诊断要点：患者为50岁男性，因发现心脏扩大，伴心慌，气喘3天入院。心脏彩超示左心增大，心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻－中度关闭不全。入院辅检：NT-proBNP：2883pg/ml　。另外患者有高血压病史,尿酸值585.1μmol/l治疗原则：1控制感染　　　　　2改善心功能　　　　　3降压　　　　　4护肾　　　　　5改善微循环主要治疗药物：　时间　　　药物　　　　　　用法用量　　　　　停药时间　　　2011.6.12阿司匹林

3、肠溶片　100mgpoqd　　　　　　　替米沙坦　　　　40mgpoqd2011.6.13改为80mgpoqd比索洛尔　　　　3.75mgpoqd2011.6.13改为2.5mgpoqd螺內酯　　　　　20mgpoqd盐酸曲美他嗪　　　20mgpotid地高辛　　　0.125mgpoqd2011.6.13单硝酸异山梨酯缓释片　　　30mgpoqd生理盐水100mlivdrip头孢地嗪2.0gbid别嘌醇　　　　　0.1gpobid地高辛　　　　　0.125mgpoqd比索洛尔　　　　3.75mgpoqd药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）患者用药品种、剂量、用

4、法；（2）对患者用药依据的阐述；（3）对治疗药物的分析意见；（4）患者用药变更及原因；（5）患者用药后临床观察及分析；（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。药物治疗日志2011.6.12患者于1月前无明显诱因出现心慌气喘，不能平躺症状，我院门诊B超示：LA4.

5、1cm　LV　5.9cm，EF　26%，我科住院治疗好转后出院，3天前无明显诱因再发心慌，气喘，不能平躺症状，伴有咳嗽，为干咳无痰，无胸痛，胸闷，恶心，呕吐，头痛头昏等症状，现为求进一步诊断来我院，门诊以“扩张型心肌病”收治。　　　　既往史：既往有高血压，否认冠心病，糖尿病等病史。　　　　体检：T36.8℃BP120/60mmHgP88bpmR20bpm神清，端坐位，呼吸急促，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR88bpm，律齐，心尖部可闻及收缩期2/6杂音，三尖瓣可闻及3/6收缩期杂音，腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。　　　　初步诊断：1急性上呼吸道感染

6、　　　　　　　　　2扩张型心肌病　全心扩大　心功能2-3级　　　　　　　　　3高血压病3有　极高危组　　　　辅助检查：NT-proBNP：2883pg/ml　　　　心脏彩超：左心增大，心功能不全，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻－中度关闭不全。分析：根据《2007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，对于心力衰竭的药物治疗上使用以下几种：1　ACEI:所有无禁忌证者应积极使用ACEI，不能耐受者使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：ACEI治疗前应注意利尿剂在最合适的剂量，从很小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，该患者使用的为ARB类替米沙坦80mg,po,qd.2所有病情

7、稳定，LVEF<40%的患者应使用β受体阻滞剂。目前有证据用于心力衰竭的β受体阻滞剂是卡维地洛，美托洛尔与比索洛尔，常用剂量为美托洛尔缓释片12.5~25.0mg,1次/d，目标剂量为200mg,1次/d，比索洛尔为1.25mg,1次/d，目标剂量为10mg,1次/d，卡维地洛为3.125mg,2次/d，目标剂量为25mg,2次/d。该患者使用的为比索洛尔2.5mg,1次/d。3.在有中、重度心力衰竭表现又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯20mg/d，地高辛0.125mg/d。该患者使用的为螺内酯20mg/d,地