北京怀柔区民办教育机构

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1、北京市怀柔区民办教育机构审批备案登记表学校名称:_____________________学校地址:_____________________负责人:_____________________联系人:_____________________联系电话:_____________________填报日期:________年___月___日17填表说明1、表的内容要真实,用钢笔填写。需加盖公章处应加盖公章;2、此表需填写一式两份;3、填报内容填写不下的可加附页。17学校基本情况学校名称校长法定代表人学校地址邮政编码联系电话E-mail办学层次学前教育学历教育(中学、小学、

2、职高)文化教育培训办学形式业余、全日制面授、函授招生对象开设专业举办者意见法定代表人:年月日(盖章)17举办者基本情况(举办者为单位)举办单位名称法定代表人法人类型注册资金(万元)现有总资金(万元)举办单位地址邮政编码联系电话提供办学资金(万元)提供办学校舍(平米)提供办学设备提供其他服务举办单位意见年月日(盖章)17举办者基本情况(举办者为个人)姓名性别民族出生日期年月日政治面目职称文化程度身份证号码健康状况家庭住址档案所在单位及职务个人工作简历本人意见年月日(章)本人关系所在单位人事部门意见年月日(章)校长基本情况17姓名性别民族出生日期年月日政治面目职称文化程度

3、身份证号码健康状况原工作单位离退休否从事学校教育教学工作年限专业个人工作简历本人意见年月日(章)本人关系所在单位人事部门意见年月日(章)副校长基本情况17姓名性别民族出生日期年月日政治面目职称文化程度身份证号码健康状况个人工作简历本人意见年月日(章)本人关系所在单位人事部门意见年月日(章)董事长(理事长)基本情况17姓名性别民族出生日期年月日政治面目职称文化程度身份证号码健康状况个人工作简历本人意见年月日(章)本人关系所在单位人事部门意见年月日(章)17董事会(理事会)成员基本情况序号姓名性别年龄政治面目文化程度职称董事会内职务12345678910111213董事长

4、意见签字:年月日17办学条件——校舍情况单位:平方米自有校舍租用校舍借用校舍占地面积校舍建筑总面积其中教室实验室图书馆办公室学生宿舍食堂其他证明文件情况17办学条件——教学设备情况教学设备万元实验实习设备万元图书万册主要设备登记17办学注册资金及来源办学注册资金金额所在银行及帐号注册资金来源国内捐资国外捐资举办单位投入国内、外集资个人投入其他合计验资情况年月日(章)金额单位:万元17专任教师情况序号姓名性别年龄政治面目文化程度职称任课123456789101112131415161718192017兼任教师情况序号姓名性别年龄政治面目文化程度职称任课123456789

5、101112131415161718192017其他工作人员情况序号姓名性别年龄政治面目文化程度职称职务123456789101112131415161718192017审批情况举办者意见法定代表人:年月日(章)学校董事会意见董事长:(签字)年月日(章)教育行政部门审批意见年月日(章)17备注17

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