压疮危险因素评估量表（Braden量表）

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1、压疮危险因素评估量表（Braden量表）评分内容评估计分标准1分2分3分4分1．感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损轻度受限：对指令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适；或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损2．潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总

2、是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换3．活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）4.移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体

3、或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变5.营养摄取能力非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱；d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；b、每日

4、蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求丰富：a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐6.摩擦力和剪切力存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力潜在问题：a、很费力地移动患者；b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、

5、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位备注：1.最高23分，最低6分轻度危险：15~18分；中度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分2.患者得分≤16分时，应摆放“预防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。深静脉血栓危险因素评估量表（Autar评分表）姓名病区评分内容评估计分标准得分01234567年龄（岁）10-3031-404

6、1-5051-6060岁以上　　　　体质指数（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上　　　　活动能力能走动借助辅助物活动需要人协助坐椅子：不能步行活动完全卧床　　　　特殊风险　服用避孕药服用避孕药怀孕或产褥期　　　　　20-35年35年以上创伤风险　头部创伤头胸部创伤骨盆创伤下肢创伤　　　　胸部创伤脊柱创伤手术　小手术﹤大手术急症大手术整形（腰　　　　30min　骨盆手术部以下）　　胸部手术脊柱损伤　　腹部手术　内科疾病　溃疡引起的结肠炎贫血症慢性心脏病心肌梗死恶性肿瘤静脉曲张曾患深静脉血栓或脑血

7、管损伤　备注：总分28分，低风险≤10分；中风险11-14分；高风险≥15分体质指数=体重/身高2贫血症包括镰状细胞性贫血、红细胞增多症、溶血性贫血护理指引：高风险患者使用持续下肢静脉泵加抗血栓袜中风险患者使用抗血栓袜，必要时使用持续下肢静脉泵低风险者主要鼓励患者做踝泵运动预防下肢深静脉血栓干预方法干预方法：患者术后采用去枕平卧，头偏向一侧，使用心电监护，术后2小时帮助患者活动肢体。具体活动措施:①用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20-30度角为宜。②帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动背伸、趾屈和

8、内外翻的“环转”运动，频率15-20次

9、min，每个动作重复20次。③为患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min。④膝关节伸屈运动频率15-20次

10、min，重复活动20-30次。⑤麻醉作用完全消失后，由护士帮助患者进行第一次翻身，此后间隔2h翻身一次。⑥清醒患者鼓励主动运动