难治性高血压诊断治疗中国专家共识

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1、・《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》(2013)要点(2014-02-1723:03:37)转载▼标签：难治性髙血压诊断治疔2013难治忤岛血压健康《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》(2013)要点难治性高血压(resistanthypertention,RH)是高血压治疗屮的一个难点。随着人II老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。血圧控制不良会导致心脑肾等靶器官损害,从而促进临床血管事件的发生，积极冇效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。1RH的定义

2、在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量$3种降压纱(包括利尿剂)治疗＞1月血压仍未达标，或服用$4种降压药物才能有效控制，称为RH。2RH的流行病学及患病率廿前，我国还没有准确的流行病学数据，根据冇关数据推测RH的患病率为5%~30%。3RH的病因及病理生理学机制RH的病因及病理生理学机制是多方面的。有基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。研究显示，交感神经以及RAAS活性增强及持续存在是重要的发病机制之一，多重因索共同影响交感神经以及RAAS激活。肾脏在RHD发病过程屮具有重要作用。其屮，肾脏局部交感

3、神经过度激活是RH的发病基础以及重耍的病理生理学机制Z-o1RH的诊断方法4.1血压测量作为主要诊断手段4.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20inmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。4.1.2常规诊断方法在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM）,以排除口大衣效应和了血压的特殊形态等。4.1.2.1家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3、7d,早晚2次（早在

4、晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。建议患者把电子血压计带至诊室测量，以便检查患者的测量技术及仪器的准确性（与台式水银血压计对比）。4.1.2.2ABPM目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性咼血压。4.2鉴别影响血压控制不良的原因，进一步排除假性RH①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因索；⑤是否存在高血压约物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。2RH中继发性高血压的鉴别对所有RH均应该警惕继

5、发性高血压的可能性。RH屮常见的继发性高血压的种类：①睡眠呼吸暂停综合征；②原发性醛固酮增多症；③肾实质性高血压;④肾血管性高血压；⑤嗜钻细胞瘤。同时，应警惕精神心理因索所导致的难以控制的高血压。3RH的治疗6.1矫治不良生活方式6.2药物治疗6.2.1药物治疗原则在纠止不良生活方式的同时还要注意降压药物的合理使用。药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物，正确使用利尿剂。同时注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗屮应尽量应用长效制剂；另外，必须遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择

6、适合患者的降压药物。6.2.2药物治疗方法需耍联合23种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早、晩服用，以控制全天血压。避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。6.2.3治疗药物的选择对于高肾素及高交感活性（以心率及血浆肾素活性作为基本判断标准）的患者以RASKACEI/ARB）和B受体阻滞剂为主。对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断标准）及循环RAAS低下的患者，以钙拮抗剂和利尿剂为主；其中，对于摄盐量大的患者，在强调严格限盐的

7、同时适当增加曝嗪类利尿剂的用量。对于cGFRW30ml/（min・1.73m2）的患者应采用禅利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢毗喘类与非二氢毗碇类钙拈抗剂合用。对于肥胖患者应增加RAS1的剂量。以收缩压升高为主或老年患者，钙拈抗剂应加量。通常的三药联合方案推荐RASI+钙拮抗剂+曝嗪类利尿剂。血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合B受休阻滞剂、0-3受体阻滞剂或a受休阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神

8、经抑制药物可作为联合方案的笫五种降压药物的选择。6.2.4降压药物使用的原则①RH的基本药物治疗应以RASKACEI/ARB）联合钙拈抗剂再联合嗥嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物（包括B受体阻滞剂、a-B受体阻滞剂或a受体阻滞剂以及醛固酮拈抗剂等）。②在三联的治疗方案屮，药物剂量应为常规剂量或双