髂骨植骨结合股方肌骨瓣转移技术治疗年轻患者囊内股骨颈骨折骨不连

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1、骼骨植骨结合股方肌骨瓣转移技术治疗年轻患者囊内股骨颈骨折骨不连关键词股骨颈骨折股方肌骨移植doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.061延迟报告的年轻患者囊内股骨颈骨折是外科治疗中的棘手问题。主要困难包括股骨颈吸收短缩和股骨头缺血坏死。这种个案在发达国家极少，然而由于贫困以及技术、医疗设备的缺乏导致在发展中国家较常见。为达到关节稳定、创伤少和體关节功能好的目的，保留股骨头是一个理想的选择。通过头颈切开复位、辭骨植骨和股方肌肌瓣转移使股骨头颈解剖复位后，可使头颈间的剪切力变为头颈间的压缩力[1]。骼后取骨植骨术被用于重建股骨颈

2、长度。2007〜2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用切开解剖复位、骼骨植骨重建股骨颈、空心钉内固定结合股方肌骨瓣转移技术治疗，现结合疗效及并发症报告如下。资料与方法2007〜2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用骼骨植骨结合股方肌骨瓣转移技术支持切开复位内固定术治疗，其中男12例，女20例。患者骨折后平均延迟报告时间3〜11个月，平均7个月；年龄24〜58岁，平均35岁；随访时间2〜6年，平均4年。股骨颈吸收短缩情况需通过标准正侧位X线片进行评估，而股骨头缺血坏死的情况应运用MRI或骨扫描设备而不仅是X线片。其中13例患肢短缩超过2

3、cm,在术前需行5〜7天皮牵引骯关节周围收缩的软组织。手术方法：根据患者和麻醉师的选择所有患者术前行全麻或腰硬联合麻醉。患肢行清洁和无菌包扎后患者取健侧卧于标准手术台上。所有病例行后侧入路，沿大转子后面中线作10〜15cm弧形切口，切开阔筋膜并劈开臀大肌纤维，向内后方推开覆盖外旋肌的脂肪，注意内旋股骨使髄短旋肌群的止点尽量远离坐骨神经。于大转子部辨认股方肌止点并以骨凿凿取带股方肌骨瓣面积约1.5cmX6cm,深约1.5cm,并以骨腊涂抹残留骨槽。游离競短旋肌群的止点以便充分暴露競关节囊后面，T形切开关节囊清理头颈间骨块及瘀血直至骨折端新鲜渗血。植入骨通过同侧

4、髒后单独切口取骨并用于重建股骨颈长度。于头颈骨折端凿取约与股方肌骨瓣等大骨槽用于容纳嵌插其内部的骨瓣，分别在该骨槽的前、上、下侧拧入1枚空心螺钉，再以1枚可吸收钉将骨瓣固定于骨槽中。由于所有操作均在直视下完成，故无需C臂透视设备。康复：在术后获得满意影像学报告后（图1）,可鼓励患者在维持患肢牵引、穿丁字鞋或非负重条件下行适度锻炼。而后患者需连续接受6周随访直至影像学资料证明存在明显骨愈合，随后6个月〜3年的复诊需防范股骨头缺血坏死的出现。负重位无疼痛且影像检查见骨小梁穿过骨折端可考虑临床愈合，这时患者被鼓励完全负重位锻炼，通过患者步态和下蹲能力评估患肢功能。

5、结果影像学与临床愈合2〜12个月，平均7个月o24例（75%）轆部骨折达临床和影像学愈合标准。所有病例均因股骨颈吸收而出现不同程度的角度变化，然而25例并发症较明显。这些并发症均在本研究早期被发现，绝多数临床与功能症状并不影响患者的工作和生活。最终随访时所有的患者均能进行无痛功能活动及完全患肢负重。包括内翻愈合6例和下肢不等长8例，平均1.5cm（1〜2.5cm），均因骨性愈合之前过早负重活动引起。4例（12.5%）患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死[2],股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而

6、其余3例未出现股骨头塌陷。讨论手术方法的发展和疗效：因贫困和技术设备缺乏等原因，在发展中国家患者漏诊并不罕见。延误治疗移位股骨颈骨折与股骨头缺血性坏死直接相关。运用MRI研究股骨颈骨折后股骨头内组织发现骨折无移位时股骨头内组织无变化，但骨折移位时股骨头内组织损伤甚至缺失。通过粗隆间截骨治疗股骨颈骨折骨不连可将剪切力转化为压力[3]。运用松质骨转移治疗股骨颈骨折骨不连取得良好疗效。还有报道运用骼骨、胫骨及腓骨骨钉插入股骨颈内15例仅1例技术故障失败。运用骨瓣转移骨愈合率达89%(121/136),1970以来于股骨颈后侧行骼骨植骨骨愈合率达82%(46/56)

7、o运用骨瓣转移骨愈合率达82%,还报道了运用骨瓣治疗各阶段股骨头坏死的疗效。自体腓骨转移治疗漏诊股骨颈骨折的骨愈合率达95%(38/40),其中7/8术前股骨头缺血性坏死而在最终随访时血运恢复［4］。有报道股方肌骨瓣转移治疗股骨颈骨折愈合率100%(20/20)o本研究实现了术后7个月骨性愈合率75%(24/32)的疗效，这表明股骨颈骨折骨不连能够实现保留股骨头。4例(12.5%)患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死,股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而其余3例在最终随访中均未出现股骨头塌陷。手

8、术方法的差别和选择：本文所有患者均取健侧卧位于普通手