广州市职工生育保险就医确认申请表(2018)

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1、个人收集整理勿做商业用途广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名　个人电脑号　参保人联系电话　未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）　配偶身份证号码　单位社保号　单位经办人　经办人联系电话　计生服务证编号　预产期　办理时孕周　申请选定医院产检选定医院　分娩选定医院　人流(引产)选定医院　人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址　以下由经办机构填写确认回执编号　经办部门盖章　办理人　办理时间　以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系电话：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院

2、盖章　注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理地本市就医、经办机构办理地异地就医填写一式二份），经参保单位确认.失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章地，由法人签名确认.　　2．选择异地就医地，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目.　　3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引4/4个人收集整理勿做商业用途申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）地参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件

3、才能办理.个人收集整理勿做商业用途申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠地，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理.说明：办理生育就医确认后发生地相关医疗费用才予支付.生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定地证明原件及复印件；四、有效身份证件（原件核实后存留复印件）：如身份证（境外人士提供护照或港澳台通行证）或社会保障卡；五、近期证件照片（小

4、一寸彩照）一张；六、委托他人办理地：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件.个人收集整理勿做商业用途单位经办人办理地：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案地，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件.个人收集整理勿做商业用途此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定地证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》、《台港澳就业证》）和夫

5、妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）.个人收集整理勿做商业用途参保男职工未就业配偶：还需提供①结婚证（原件核实后留存复印件）；②户籍所在地地县以上社会保险经办机构或卫生部门出具地未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；③有效地本市失业登记证件（需有孕期失业登记地备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）.个人收集整理勿做商业用途4/4个人收集整理勿做商业用途版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。版权为张俭个人所有Thisarticlei

6、ncludessomeparts,includingtext,pictures,anddesign.CopyrightisZhangJian'spersonalownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人的书面许可，并支付报酬。Usersmayusethecontentsorservicesofthisarticleforpersonalstudy,

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