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时间：2019-02-23
《加油站安全生产标准化自评报告》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、安全生产标准化自评报告自评单位：自评日期：年月日一、基本情况表自评单位单位地址单位性质□国有□集体□民营(含私营)□合资□外资(含外资控股)□其他固定资产万元产值万元销售额万元员工总数人安全管理人员人特种作业人员人倒班情况□有□没有倒班人数及方式法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子信箱1．本次申请：一级□二级□三级□2．如果企业是某集团公司的成员单位，请注明集团公司名称：3．如果已取得质量或环境等管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：4．本企业安全标准化职能部门：姓名所在部门职务/职称电话备注企业安全标准化自评小组
2、主要成员组长成员二、企业重要信息表1．企业基本情况2.近三年本企业发生重伤、死亡或其它重大爆炸事故和职业病的情况：3.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：4.安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：5.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它事项表1.企业是否承诺所提供的信息和材料全部真实有效?□是□否2.企业自评得分：要素编号要素名称得分1.法律、法规和标准2.机构和职责3.风险管理4.管理制度5.培训教育6.生产设施及工艺安全7.作业安全8.职业健康9.危险化学品管理10.事故与应急11.检查与自评12.本地
3、区的要求汇总3.企业自评结论：法定代表人(签名)：（自评单位盖章）年月日
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