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1、发生在急诊室的…病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体：T38.9℃,Bp140／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。问题：可能的诊断是什么？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？将怎样避免？产褥感染Puerperalinfection定义(definition)病因(etiology）临床表现(Clinicalmanifestation)诊断(diagnosis)鉴别诊断（differentdiagnosis）
2、处理（management)预防(prevention)产褥感染(Puerperalinfection)一、定义(definition)产褥感染:是指分娩时及产褥期生殖道受到病原体感染，引起局部和全身的炎性变化。发病率为1%～7.2%。产褥病率（puerperalmorbidity）：分娩24小时以后的10日内口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染二、病因(etiology)诱因：1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、
3、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。病原体种类：以厌氧菌为主需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌致病菌需氧性链球菌:β-溶血性链球菌中B族链球菌是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压动痛,菌血症.β—溶血性链球菌β—溶血性链球菌致病菌大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌.大肠杆菌葡萄球菌:金黄色葡萄球
4、菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.消化球菌消化链球菌厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点,可引起感染临近部位血栓性静脉炎产色素类杆菌脆弱类杆菌感染来源内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病。外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。三、临床表现(Clinicalmanifestation)急性外阴、阴道、宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性盆腔结缔
5、组织炎、急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症（一）急性外阴、阴道、宫颈炎外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵及子宫基层称为子宫肌炎。表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。（三）急性盆腔结缔组织炎、 急性输卵管炎病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。表现为寒战、高热、下腹痛，甚至“冰冻骨盆”。淋菌感
6、染形成脓肿后，高热不退。（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症发展盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎（五）血栓静脉炎厌氧性细菌侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉及阴道静脉，促成凝血。症状：寒战高热反复发作，产后1～2周多见。局部检查部易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。体征：局部静脉压痛，“股白肿”辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断股白肿（六）脓毒血症及败血症脓毒血症：感染血栓脱落入血循环败血症：大量细菌入血循环并繁殖症状：高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命辅助检查：血细菌培养四、
7、诊断（diagnosis）病史及分娩经过:产后发热首先考虑产褥感染全身及局部检查:确定病变部位，妇检、B超、CT、MRI实验室检查:确定病原体1.宫颈分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做涂片镜检；2.血培养和厌氧性细菌培养3.病原体抗原和特异性抗体检测五、鉴别诊断 （differentdiagnosis）上呼吸道感染急性乳腺炎泌尿系感染六、处理（management)一般治疗：支持疗法，半卧位抗生素治疗：药敏试验选广谱高效
