糖尿病病例分析

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1、一、病例分析：张XX，女性，52岁主诉：乏力、多尿伴体重减轻2年余。病史：患者2年前出现全身无力，排尿增多，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻5千克。既往无服用特殊药物史。查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160cm，体重70kg。神志清，营养中等，心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L。进一步问诊：此次发病的诱因：劳倦

2、、伤食，外感、外伤、素体亏虚等诱因；加重及缓解因素；主证特点：消瘦及明显体重减轻，体重减轻多少；多尿的情况（是否伴有尿频尿急，小便的频次），是否伴有泡沫尿等；伴随症状：是否伴有口干多饮症状（程度，喜食热饮或冷饮）；是否伴有双下肢麻痛（程度，疼痛的性质（酸、麻、刺、胀等感觉）），是否伴有视物模糊等，并结合十问，如是否伴有发热恶寒，潮热盗汗，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣耳聋，体节重痛等症；饮食、睡眠及二便情况。既往史：既往就诊情况，及诊疗经过，具体用药，有无疗效及病情变化情况；做过哪些相关检查等；有无外伤史，有无伤

3、科疾病史；有无其他内科疾病史等。个人史、家族史、过敏史等；进一步查体：甲状腺、全身浅表淋巴结、足背动脉搏动情况；输尿管点压痛，下肢浅感觉的检查（痛觉、触觉、温度觉）；皮肤毛囊腺的发育情况等。进一步辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能检查了解患者基本情况；OGTT、糖化白蛋白了解患者血糖情况、C肽、胰岛素、自身抗体（GAD、IAA、ICA）了解胰岛细胞功能；血管超声排除糖尿病大血管病变；尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量、眼科会诊排除糖尿病微血管病变；肌电图、神经传导速度了解糖尿病周围神经病变情况。二、完善病史：

4、张XX，女性，52岁主诉：乏力、多尿伴体重减轻2年余。病史：患者2年前出现全身无力，排尿增多，无明显心悸、多汗症状。于外院就诊检查发现空腹血糖及餐后2h血糖升高。经饮食控制无效后改用格列美脲、二甲双胍等口服降糖药控制血糖；1年前由于血糖控制欠佳，加用胰岛素诺和灵30控制血糖，血糖控制尚可。近日患者自觉乏力、多尿症状加重，体重下降明显，2年来体重下降10kg。今遂来我院就诊。目前口服格列美脲、二甲双胍及皮下注射诺和灵30R（早16u晚8u）控制血糖。追问病史:既往有高血压病史5年，最高可达165/90mmHg

5、,平素口服雅施达、代文控制血压，否认其他内科疾病史。近期无外伤史。此次发病以来，患者无发热恶寒，无头晕目眩，无潮热盗汗，无耳鸣耳聋，无体节重痛，近期体重明显下降。刻下：乏力，多尿，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，多梦，皮肤干燥，全身瘙痒，无视物模糊，无泡沫尿，胃纳可，二便尚调。查体：查体：T36.8℃，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160cm，体重70kg。神情，精神可，形体偏胖，正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR:76次/分

6、，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，双下肢针刺觉等；生理反射存在，病理反射未引出。舌红，苔少，脉细数。辅助检查：空腹血糖9.1mmol/L,餐后2小时血糖13.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，空腹：C肽0.55ng/ml餐后2h：C肽1.9ng/ml；自身抗体（-）。血常规、电解质、肝肾功能、尿MA、尿肌酐、24h尿蛋白定量（-）。肌电图：正常血管超声：动静脉血流通畅。鉴别诊断：西医鉴别诊断：1.1型糖尿病：多见于儿童青少

7、年，起病急，三多一少症状明显，有自发酮症倾向，自身抗体阳性（谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)，胰岛细胞抗体(ICA抗体)、胰岛素自身抗体(IAA抗体)等），胰岛素分泌绝对缺乏。2.甲状腺功能亢进症：有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症表现、眼征、甲状腺肿大等。化验T3、T4增高，TSH，甲状腺摄碘增多。3.原发性醛固酮增多症：可伴有多饮、多尿、肌无力、周期性麻痹等。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。女性多见。血压多为轻中度增高。实验室检查有低血钾、高血钠、血尿醛固酮增多，尿钾增多，血浆肾素活血降低。

8、中医类证鉴别：1.口渴症：口渴症是指口渴饮水的临床症状，可出现多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床表现，不伴多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。2.瘿病：瘿病中气郁化火，阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突出，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食多食易饥、消瘦，类似消渴病中的中消，但眼球突出，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病得多饮、多尿、