二级妇幼保健院执业评审细则定稿

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1、郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）郑州市卫生局二〇一三年十一月十四日15郑州市二级妇幼保健院执业评审细则（试行）评审项目评审内容及权重评审要点及方法现场检查情况一、床位规模★1.医院床位数20-49张现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位<20张单项否决2.在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；病房每床净使用面积不少于5平方米、母婴同室每床不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。查看房产证或租约；看房屋现场；看资料二、科室设

2、置★1.临床科室：至少设有妇女保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科。核查医院科室设置、人员注册等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。2.临床科室独立设置。临床科室是否有相关独立设置的病区，重症监护科和急诊科必查。★3.医技科室：至少设有药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要单项否决

3、。★4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求单项否决。5.按照《医疗机构管理条例》规定命名科室名称。查看科室标牌及资料。6.按手术科室病床计算，设置满足临床需要的手术间及重症监护室（NICU）实地核查病房手术间数及ICU床位。15三、人员配备★1.专业技术人员不少于40人的基础上，按床位数1:14增加编制。卫技人员占职工总数80%以上床位与职工人数比≥1:1.3查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。★2.病房护士与

4、病房床位之比≥0.4：1，ICU、CCU、RICU护士与监护床之比达到2.5～3：1，NICU、PICU护士与监护床之比达到1.5～1.8:1医院护士总数占卫生技术人员比例≥50％查阅人员花名册，统计护士人数。达不到比例单项否决。3.临床必设科室学科带头人具有主治医师以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。查看科室学科带头人专业资质。核查科室三级医师配置情况。4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。5.特

5、殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。检查相关人员资质及证书四、设备配置★1.基本设备：妇科检查床产床妇科治疗仪电动吸引器节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机水浴箱电视机录、放像机救护车现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备

6、卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2.大型医用设备和操作人员手续完备查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。新建医院可不查不得分。3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。现场查看。154.病房每床单元设施符合二级妇幼保健院标准。现场查看。★5.能够开展传染病网络直报工作。现场查看网络直报相关建设情况。不符合单项否决。6.具备良好的信息化管理系统。查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系

7、1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。3.医务科

8、、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实记录，定期分析，及时反馈，落实整改。查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，