病案首页数据质控策略

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1、病案首页数据质控策略《中国病案》2014年第15卷第10期・39・266003青岛市青岛大学附属医院王弥冀玉苓孔心涓宋卫亚随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、T生监督与疾病控制，以及医院木身的统计信息工作等，都要求提高病案首页数据质虽，管理创新与技术创新具冇同等意义［6］。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。12012年新版住院病案首页管理中遇到的问题1.1存在的数据采集盲点我院在运行«2012年新

2、版住院病案首页》管理实践屮，首先遇到病人信息釆集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集肓点。婆想单纯通过原病案首页全部釆集到所需数据，难以实现。从电了病历中提取，数据分散，采集难度较大。1.2计算机程序设置功能不完备计算机程序设置功能不全，如：程序屮不能给予医务人员及吋的系统提示［1］,输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改闲难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。1.3沟通难题医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所対应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映闲难C致使问题的传送、反馈和解

3、答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。1.4监管方法不完善因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质虽的忖标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已冇的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。1.5服务支持不足为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，坏境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。2病案首页数据质量管理新策略2.1增加病案首页附贝我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数

4、据体系，依据2012年卫牛部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适川原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集屮，采集难度降低。2」」针对医院数据统计主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）;患者入院吋情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术屮死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、具他）。2.1.2针对手术患者主要增加的统计监测

5、指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮部位类型；是否新技术或新项口；是否预期；是否介入。2.1.3针对《三级综合医院评审标准》医院评审第七章《n常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主耍增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部23（）度LI数（每天2次）是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHEII评分；是否发生压疮。2.2运用计算机程序进行干预和控制在现代病案管理中，病案数据的牛成是

6、以计算机程序为依托的［2］。计算机程序的升级改造和功能挖掘町以及时发现操作错误，易修疋。并门能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。2.2.1住院病案首页的改变2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、具他）改为“离院方式”（1•医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区T生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指标。病案首页的更改，要求我们

7、必须少吋俱进，相应变更计算机程序控制。2.2.2改善计算机程序控制功能增加提示功能，可以在笫一时间内发现和提醍病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段［2］。例如：病案号输入超过所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主耍诊断和主要诊