医患双方医疗损害技术鉴定共同委托书

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1、医患双方医疗损害技术鉴定共同委托书患者姓名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称)在该院的住院病案号医疗机构注册地址省市路号在该院的门诊病历有□无□涉案主要就诊科室提出技术鉴定方（在□号打√）患方提出□医方提出□医患双方提出□医疗损害技术鉴定共同委托人患方申请人姓名性别年龄身份证号码手机家庭电话工作单位通讯地址申请人与患者的关系（在对应□号打√）本人□亲属□委托代理人姓名性别年龄律师证件号身份证号码手机工作电话工作单位医方申请人法人执照全称医方法人执照号码医方的法人代表姓名委托代理人姓名性别年龄律师证号

2、码通讯地址身份证号码手机工作电话工作单位被委托的医疗损害技术鉴定机构的名称深圳市医学会备注：（请对应打ⅴ）经医患双方商定：1、该案的鉴定费预交款由医患双方各预交4500元□；2、该案的鉴定费预交款由医方预交4500元□；3、正式结算时，被判定为医疗损害责任者，鉴定费由医方承担；否则由患方承担□；4、正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费均由医方承担□；5、正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费由医方和患方各承担二分之一□；6、、经有关方面同意，正式结算时，不管鉴定结论如何，鉴定费均由援助机构解决□。患方委托鉴定事由（

3、以下由患方填写）：1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、患方异议要点：患方认为（指患方异议医方的过错、造成患者的人身损害后果、这两者存在因果关系的观点）：3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者医疗损害争议案组织医疗损害技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方在患者的诊断治疗过程是否存在医疗过错?2、患者是否存在损害后果，其损害后果是什么？3、患者的损害后果与医方的过错医疗行为有否因果关系?4、医方过错的医疗损害在患者人身损害的因果关系中参与度的比例(%)

4、。患方申请人(签字)：患方申请人的委托代理人(签字)：二○一年月日二○一年月日医方委托鉴定事由（以下由医方填写）：1、简述诊治概要（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、医方辩解要点：医方认为（指是否认可患方异议医方的过错、造成的人身损害后果和这两者存在因果关系的观点）：3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者医疗损害争议案组织医疗损害技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方在患者的诊疗过程是否存在医疗过错?2、患者是否存在损害后果，其损害后果是什么？3、医方的过错与患者的

5、损害后果有否因果关系？4、医方过错的医疗损害在患者人身损害的因果关系中参与度的比例(%)。医方法人（公章）医方申请人的委托代理人(签字)：二○一年月日二一年月日提交委托书日期二○一年月日提交人（签字）：收到委托书日期二○一年月日经手人（签字）：