家 庭 健 康 档 案

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1、中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案填表说明及注意事项：1.蓝色标注项目不填2.所有“□”选项的，选择时涂成“□”（红色）即可3.过敏史--过敏主要指青霉素、磺胺药、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。4.个人病史--填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，并写明疾病的确诊年份。肿瘤：请注明肿瘤部位，如结肠癌、肺癌。5.家族史--指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。6.健康问题目录——所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或

2、将来还要影响病人健康的异常情况。可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。问题目录以表格的形式记录，将确认的问题按发生的年代顺序逐一编号记录。以使医生对病人的情况一目了然。7、家庭基本信息户主—北京市户口：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主；家庭人口数，以户口本为准；外地暂住：与派出所登记一致。家庭其他成员信息—与户主关系，以年龄依次填写。家庭主要健康问题目录—主要健康问题目录指家庭成员发生的重大健康问题目录，发生的年代顺序逐一编号记录。8.请如实填写信息，填写完毕后请把文档重新命名为：填写人的姓名+单位，以附件的形式发送至邮箱：xyy810

3、0@sina.com截止时间：2011年9月26日9.咨询电话：6228841262288258校医院2011年9月18日北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案个人健康档案PERSONALHEALTHRECORD建档日期年月日档案号：建档单位建档医生建档护士责任医生一、个人基本信息*1．姓名*2．性别男□女□*3．出生日期年月日（按公历）4．身份证号：5．国籍□中国□其他6．籍贯7．民族□汉族□蒙族□回族□藏族□其他8．婚姻状况□未婚□已婚□离婚□丧偶□不详9．文化程度□小学□初中□高中/中专□大专以上学历□研究生及以上学历□文盲/没上过小学10．户籍类型□北京

4、（转11.1）□外地（转11.2）11.1户别□农业□非农业11.2暂住证□A类□B类来京日期年月日*12．现住址（通讯地址）区（县）街道(乡镇)_邮政编码：所属派出所_所属居住宅电话手机Email13.职业□不详□科学研究人员□工、农技术人员□卫生技术人员□法律工作人员□教学人员□文化工作人员□学生□家务□待业□农业劳动者□其他14.工作单位单位电话*15．医疗费用类型□社会医疗保险医保号□公费□新农合□商业医疗保险北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案□自费□其他16．定点医疗单位□□□□　　　　　17．特殊类型人群□低保□特困□残疾□医保签约□持慈善卡□离

5、退休局级干部□非典治愈病人□其他（请注明）二、个人健康相关信息18.体检：血型□A□B□O□AB*身高　　m　*体重　　kg　腰围cm臀围cmBMI腰：臀19．药物过敏史□青霉素□磺胺□链霉素□其他过敏物质（请注明）*20．个人病史：疾病名称确诊时间（年）疾病名称确诊时间（年）□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中□精神病□高脂血症□癫痫□痛风□哮喘□肿瘤（）21．家族史：糖尿病高血压冠心病脑卒中高脂血症精神病肿瘤父亲□□□□□□□母亲□□□□□□□*22.吸烟史22.1是否吸烟□是(转22.2)□否(转23)□已戒（转22.3）22.2开始吸烟时间（按公历）年22.3戒断时间（按公历）年2

6、2.4吸烟量□偶尔（﹤3支/周）□少量（1—4支/天）□经常（≥5支/日）北京市卫生局统一制定中央财经大学——个人健康档案及家庭健康档案23．饮酒史：23.1是否饮酒□是(转22.2)□否(转23)□已戒（转22.5）23.2饮酒类型：□色酒（酒精含量﹤15）□啤酒（酒精含量15～40）□白酒（酒精含量≥45）23.3饮酒量□少量（啤酒﹤250-500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒﹤25-50ml/次）□中量（啤酒500ml～2500ml/次，色酒100-150ml/次，白酒250ml～500ml/次）□大量（啤酒﹥2500ml/次，其它酒﹥250ml/次）23.4饮酒频率

7、□偶尔（每年﹤3~4次）□少量（每周﹤3次）□经常（每天喝）23.5戒酒日期（按公历）年月24．体育锻炼情况□是(转24.1)　□否(转25)□无规律24.1锻炼情况：□每天锻炼　□每周3次及以上　□每周1－2次24.2每次锻炼时间：□<30分钟　□30－60分钟　□1小时以上24.3锻炼类型：□有氧运动（慢跑、气功、极拳、跳舞、散步、游泳、登山等）□无氧运动（速跑、篮球、排球、足球等剧烈运动）25．饮食习惯类型□偏咸□偏甜□偏油□嗜热食□素食