完善监督机制促进医疗保险事业健康发展

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1、万方数据医保质量Medic征llnsHrnnceQHnlity{中田卫生质I曹理)凳16卷第2期(总凳87期)2009年3月完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展◆何丽梅1王桂敏2【摘要】医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展，现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要，有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制，既能保证医疗保险市场的正常发展，又能防止过度监管使医疗市场失去活力。【关键词】医疗保险；监督机制；医疗机构11-eImpon锄ceofSupervisi帆粕dM柚矩ementofM酣i∞lI璐u

2、哺nce／髓Limei。wANGGuimin．／／Chine辩H％lthQ岫lityM蛆age】m吼t。2009．16(2)：32—34Abstr舵tTheintentionofsupervisionandmanagementofmedicalinsuranceistoensurethesafetyofthemedicalinsurancefund．butthesafetyofthemedicalinsurancefundneedstheperfectadministrativesystemandsupervisionmechanism．Withthedevelopmentoftheec

3、onomics．supervisionmechanismofmedicalinsuranceshouldbemoreper—fectlyandreasonableandpracticalsothatthemarketofthemedicaIinsurancecankeeplively．KeywordsMedicalInsurance；SupervisionMechanism；MedicalAgencyFi幅t-authorsaddre鹳CenterforMedicalInsuranceManagement．Dalian-Liaoning。116011。China医疗保险监管的目的是保障医

4、保基金安全合理的支出，维护参保人的合法权益，使医疗保险事业健康发展。笔者分析目前的医疗保险监管模式和监督机制的不足之处，根据各地医疗保险监管的特点，结合市场经济发展需要，提出完善对策。1进一步完善医疗保险监管机制的必要性1．1完善的监督机制可保证医保基金的安全医疗保险制度的改革是建立社会主义市场经济体制的必然需要。市场经济不同于计划经济，因为竞争，有些企业可能破产、倒闭，职工则会”下岗”、”失业”。”因病致贫”等现象由此产生，需要政府加强宏观调控，建立和健全社会保障体系，尤其是医疗保险制度体系解决群众后顾之忧。但医保基金是有限的，如何合理使用基金，关系到医疗保险改革的成败，因此医保监管体

5、系显得至关重要。从1994年”两江”试点至今，医疗保险监管机制不断完善，医疗费用曾得到有效的控制，但随着经济的发展，目前的医保监管模式和监督机制已经不适应社会的发展，有必要进一步完善。1．2完善的监督机制可以有效地控制医疗供方的不良行为医疗市场具有特殊性，医疗保险服务的直接供者是医院，其服务何■梅1王桂t21大连市医疗保险管理中心辽宁大连1160112大连医科大学附属第二医院辽宁大连116023·32·Chj舱∞HeaIthQua¨tyM钔agementVoI．16No．2(SN87)MAR．2009具有垄断性。医疗行业具有信息不对称等特点，患者作为弱势群体，并不知道自己需要什么样的医疗

6、，一切均由医生作主。某些医院因经济利益的驱动可能会降低住院标准、挂床住院、分解住院、诱导患者过度医疗或不合理检查、不合理用药、不合理治疗，导致医疗费用过度增长，造成医疗资源浪费。可以说医院是医疗保险费用的直接控制者，是医保基金开启的闸门。闸门开启的大小，直接影响到医疗保险基金的偿付能力，故针对医院的较为完善的、适当的、可行的监督机制可以有效地控制医疗费用的支出，保证医保基金的合理使用。1．3可以抑制参保人的不合理医疗需求。避免医疗费用的过度增长我国实行多年的公费医疗制度实际上就是吃”大锅药”制度，造成医疗费用过度增长，医疗保险制度万方数据完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展——何

7、丽梅王桂敏就是对公费医疗制度的改革，以控制不合理的医疗消费，使大多数人得到基本医疗保障。随着生活水平的提高，人们越来越重视身体的健康，而缺乏医疗常识会导致他们的不合理医疗消费行为，如滥用进口药、贵药、补药、过度检查、过度治疗、小病大养等，这样就会使医疗费用不合理增长，使医保基金的支出增加。2目前医疗保险监督机制缺陷分析2．1监督管理存在滞后性目前的医疗监管主要是通过对诊疗结束的病史进行审核，以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是