三级综合医院、专科医院等级评审-初审

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1、医院评审申请书（2014版）医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：　　年月日广东省卫生和计划生育委员会填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级

2、。４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生计生委属（管）、省卫生计生委属等。７.所指年份是指自然年，除科研部分项目指标填报评审前5年外，其它均填评审前3年数据。８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加。1.医院名称：（中文）2.医院执业地址：邮编：　电话：电传:E

3、-mail：3.分支机构名称：　执业地址：邮编：　电话：电传:E-mail：4.院长姓名：电话：电传:5.业务副院长姓名：电话：电传:6.医务处主任姓名：电话：电传:7.护理部主任姓名：电话：电传:8.评审联络员姓名：电话：电传:医院自评结果及意见第一章至第六章基本标准其中核心条款C级B级A级C级B级A级%%%%%%我院按照国家卫生计生委医院等级评审标准和医院等级评审实施细则进行了认真准备与自我评估，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。院长（签字）：年月日地级市卫生计生行政部门意见盖章年月日广东省医院评审领导小组意

4、见盖章年月日一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1是否实行岗位设置聘用□1.1.2是否实行绩效工资□1.1.3是否实行收支两条线管理□1.1.2年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5是否实行信息公开制度□1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9是否执行传染病预检分诊和报告制度□1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□

5、1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□1.1.12是否120急救网络覆盖医院□1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□1.1.15是否医保定点医疗机构□1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□1.1.17是否达到建设标准□1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设

6、单位□1.1.19信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无1.1.20当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.1.21是否住院医师规范化培训基地医院□当年招生人数□□□其中：全科医师□□□当年在培人数□□□其中：全科医师□□□当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□1.2公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：1.2.1是否试点医院□1.2.2启动试点时间□□□□年□□月1.2.3试点内容：1是否建立医院理事会

7、□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付)□一、资源配置（一）床位2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）指标名称年年年编制床位(张)

8、实有床位(张)其中：特需服务床位负压病房床位观察床数(张)全年开设家庭病床总数(张)（二）人员2.2.1在岗人员总表（卫统1-1表2.0-2.3）项目名称年正高副高中级初级其他合计编制人数年末在岗职工数　卫生技术人员　执业医师　其中：中医类别　执业助理医师　其中：中医类别　注册护士　其中：助产士　药师(士)　西药师(士)　中药师(士)　检验技师(士)影像技师