我国基本医疗保险综合监管业务外包的运作机制研究

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1、＆斋骑键乂聲ＳＯＵＴＨＷＥＳＴＨＲＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＦＮＡＮＣＩＥＡＮＤＥＣＯＮＯＭＩＣＳ＇＇Ｖ．ｔ＇ｉｔ硕±学位论文ＭＡＳＴＥＲ’ＳＤＩＳＳＥＲＴＡＴＩＯＮ我国基本医巧保险综合监管业务外包的运作机制研究Ａ民ｅｓｅａｒｃｈｏｎＯｕｔｓｏｕｒｃｉｎ呂ＯｐｅｒａｔｉｏｎＭｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＣｏｎｓｏｌｉｄａｔｅｄＳｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎＢｕｓｉｎｅｓｓｉｎＣｈｉ打ａＳｏｃＭｉｌｉａｌｅｄｃａＩｎｓｕｒａｎｃｅ＂学位申

2、请人张丽娟＇指导教师Ｔ少群＾学科专业社会保障学位类别管理学巧国基本医巧保险综合监管业务外包的运作祝制研究ＡＲｅｓｅａｒｃｈｏｎＯｕｔｓｏｕｒｃｉｎｇＯｅｒａｔｉｏｎＭｅｃｈａｎｉｓｍｏｆＣｏｎｓｏｌｉｄａｔｅｄｐＳｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎｕｓｉｎｅｓｓｉｎＣｈｉｎａＳｏｃｉａｌＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅＢ学位申请人：张丽娟学号：２１３１２０４０４００２专业：社会保障研究方向：社会傑险理论指导教师

3、：了少群定稿时间：２０１６年６月西南舟经大学学位论文原创敝知识产权声巧本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下独立进行研。究工作所取得的成果除文中已经注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中Ｗ明确方式标明，因本学位论文引起的法律结果完全由本人承担。本人同意在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属西南财经大学。本人完全了解西南财经大学有关保留、使用学位论文的规定，即

4、学校有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和电子版，化许论文被查阅和借阅。本人授权西南财经大学可Ｗ将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可Ｗ采用影印、缩印、数字化或其他复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于１、□，在解密后适用本授权书。保密＿＿年２、□不保密特此声明。学位申请人：部Ｌ雨诚年＾月曰）摘要摘要我国社会医疗保险体制改革始于１９９４年，１９９８年城镇职工基本医疗保险制度建立，２００３年新型农村合作医疗开始试点推

5、广，２００７年城乡居民基本医疗保险制度开始推行。经过千多年的不懈努力，我国全民医疗保险事业快速。２０１４发展，目前己基本实现医疗保险全民覆蓋年末城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户累计结存分别为６７３２亿元和３９１３么元，待遇享受人次１９．３亿。随着我国的医保基金规模不断壮大、参保人数不断増加，对社保经办部口的管理能力、管理水平提出了更离要求。为了深化我国医药卫生体制一改革、促进化会主义市场经济的可持续发展，需要进步提高基本怪疗保险。服务质量和管理效率，完善社保经办部

6、ｎ监管体制机制我国社保制度覆盖面不断扩大，使得基本医疗保险综合监管工作更加重要。然而，社保部口人为不足和管理能为有限等问题成为了制约制度平稳运斤的短板，很难适应社保制度新的发展局面和要求。因此，能否借助于市场的为量，将基，在维护社会医疗保险稳定运行的框架之下本医疗保险中工作任务繁重、专业化程度高、重复频率高的综合监管业务外包给具有合法资质、的第Ｈ方市场主体运营，从而保证社会医巧保险制度高效稳定的运作成为了目前急需解决的问题。基于送样的考虑，本文试图通过文献研巧法、深度访谈法、

7、比较研究法等，在保证医疗服务质量的前提下，Ｗ社保部口加强医疗机构监管、优化医疗服务质量、控制医巧费用过快上涨为出发点，主要探索了在公共服务供给侧变革的大背景下，基本医疗保险综合监管业务外包的必要性，并对成都市温江区定点医疗机构巡查业务外包进行具体的案例分析，深入探讨了综合监管业务外包的主体选择问题，找出商业保险公司和民办非企业单位在实施监管业务中存在的不足。之后结合美国、日本、英国等国第三方专业机构的监管经验，创新性地提出完善基本医巧保险综合监管业务外包运斤机制及相关对策建议

8、。１我国基本医疗保险综合监管业务外包的运作机制研巧全文；＾＾提出问题、分析问题、解决问题的路径为脉络进行谋篇布局，共分为五部分：一第章是导论。探讨了国际、国内把包括公共医疗保险在内的公共服务委托给第Ｈ方中介机构运作的研究成果，并对本文将要展开的研究内容、研究方法、创新点及不足之处等进行介绍。第二章分析了我国社保部口监管方面的现状及创新监管模式的必要性。研究发现社保部口当前工作中普遍存在编制内人力不足、医