电子健康纪录互通系统（互通系统）

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1、電子健康紀錄互通系統(互通系統)ElectronicHealthRecordSharingSystem(eHRSS)登記及互通同意書(供非親身前往辦理有關申請者填寫)RegistrationandSharingConsentForm(TobeCompletedbyApplicantsRegisteringbyNot-in-personMeans)登記資料RegistrationInformation第1部-醫護接受者(病人)資料PART1-HealthcareRecipient's(Patient's)Particulars英文

2、姓氏英文名中文姓名(先寫姓氏)(如適用)SurnameinEnglishGivenNameinEnglishNameinChinese(ifapplicable)香港身份證號碼出生日期日月年()HKIdentityCardNo.DateofBirthDayMonthYear性別Sex男Male女Female如非香港身份證持有人，請填寫其他身份證明文件資料FornonHKIdentityCardholder,pleasefillininformationofotheridentitydocument類別Type簽發國家/地區Iss

3、uingCountry/Region證件號碼DocumentNo.第2部-通訊資料及方式PART2-CommunicationInformationandMeans聯絡電話號碼(至少提供一個號碼，如非本港電話號碼，請提供國家/地區代碼)ContactTelephoneNo.(Atleastprovideonecontactno.Fornon-localtelephoneno.,pleaseprovidecountry/areacode(s))1手提電話Mobile其他電話OtherPhone電郵地址EmailAddress通訊地

4、址CorrespondenceAddress通訊語言LanguageforCommunication中文Chinese英文English選擇以下其中一種通訊方式以收取有關閣下的電子健康紀錄的通知Selectoneofthefollowingcommunicationmeansforreceivingnotificationrelatedtotheelectronichealthrecord(eHR)ofthehealthcarerecipientineHRSS1手機短訊SMS電子郵件Email郵寄PostalMail□本人拒絕接

5、收有關電子健康紀錄被取覽的通知IrefusetoreceivenotificationwhenevertheeHRhasbeenaccessed1如選擇以手機短訊收取有關的通知，請提供本港手提電話號碼IfSMSisselected,pleaseprovidealocalmobileno.forreceivingrelatednotificationRE(C)01(12/2017)Page頁1第3部-給予醫護提供者(醫護機構)互通同意(如適用)PART3-SharingConsenttoHealthcareProvider(Ifa

6、pplicable)此部分適用於親身前往電子健康紀錄登記站遞交之申請。ThissectionisapplicabletoregistrationinpersonateHRRegistrationCentres.填寫前請先查閱互通系統網站有關醫護提供者(醫護機構)的資料(網址:http://www.ehealth.gov.hk/tc/ehrss/healthcare_provider_list/search.html)PleaserefertotheeHRSSwebsiteforinformationofhealthcarepro

7、vidersbeforefillinginthispart(website:http://www.ehealth.gov.hk/en/ehrss/healthcare_provider_list/search.html)本人同意給予以下的醫護提供者互通同意：IagreetogiveSharingConsenttothefollowinghealthcareprovider:醫護機構編號HCPNumber醫護機構名稱HCPName22□給予該醫護機構無限期互通同意GiveIndefiniteSharingConsenttoconc

8、ernedhealthcareprovider33□只給予該醫護機構為期一年的互通同意GiveonlyOne-yearSharingConsenttoconcernedhealthcareprovider完成登記後，醫護接受者亦可在接受醫護服務時向個別醫護機構給