江西省工商局流通领域

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1、江西省工商局流通领域商品质量检测机构竞争性选择评定申报评审报告书江西省工商行政管理局2016年3月一、申报检验检测机构概况名称（授权机构填写授权名称）盖章地址电话传真邮政编码网址负责人职务电话电子信箱联系人职务电话/手机电子信箱实验室所在法人机构名称（若申请名称即法人机构名称，此栏不填，如申请名称为授权名称或法人内部二级单位名称，则以下填写所在法人单位信息）：组织机构代码法定代表人职务电话传真主管部门名称（若无主管部门此项不填）联系人电话传真电子信箱二、申报检测商品类别（在大类和小类中分别打勾并附件说明

2、资质认可和检测指标项）1.家用电子电器类电视机□热水器□冰箱□洗衣机□空调器□微波炉□电暖器□电风扇□计算机及配套设备□手机□照明灯具□移动电源□2.日用百货类家俱□床上用品□服装□鞋□洗涤用品□压力锅□儿童玩具□儿童服装□内衣□3.建材类钢材□水泥□木材□装饰材料□电线电缆□陶瓷□涂料□其他□4.交通工具类电动自行车□润滑油□防冻液□5.农用生产资料类化肥□农药□种子□农用地膜□饲料□汽油□柴油□煤油□农用机械□其他□三、资质情况计量认证证书号有效截止日CNAS认可证书号有效截止日授权证书号（如授权）

3、有效截止日四、实验室基本信息（存在多检测地点时，请按不同地点填写此栏,可附后填写）：实验室始建于年，现有工作人员名，其中管理人员名，检测人员名。实验室占地面积平方米，其中试验场地平方米。实验室主要仪器设备台（套）。五、评审情况及主要说明（由评审委员会填写）1.资质情况评审得分及说明（20分）：2.服务能力评审得分及说明（20分）：3.参与抽检业绩情况得分及说明（50分）：4.加分项得分情况说明（10分）：5、一票否决事项：最终得分：评审委签名：六、申报报告附件附件1：资格证明文件（企业营业执照副本；CM

4、A计量认证资质认定证书及CNAS认可的检测能力范围；国、地税登记证；近三年的审计报告、报表及纳税证明）附表2：与申报商品类别的实验室检测资质和能力的相关附表，及小类商品各检测指标项；附件3：本检测机构基本情况（格式附后）附件4：法定代表人或负责人授权书（格式附后）；附件5：检测机构技术人员情况（格式附后）；附件6：近三年参与同类商品质量检测项目情况（格式附后）；附件7：同类商品检验报告和抽样工作单各30份；附件8：其他资料。七、评审报告附件八、附加说明附件3相关资料格式（共4份）（一）检测机构基本情况表

5、单位：（公章）填表日期：单位名称代码电话主管部门企业负责人职务地址信箱号传真经济类型授权代表职务一、单位简历及机构单位优势及特长二、单位概况职工总数人工程技术人员人上一年主要经济指标指标名称计算单位实际完成总产值万元实现利润万元流动资金万元资金来源自有资金万元检测设备1银行贷款万元2固定资产原值万元净值万元资金性质生产性万元3非生产性万元4占地面积办公场所建筑面积平方米5实验室建筑面积平方米附件4（二）法定代表人或负责人授权书江西省工商行政管理局：（单位全称）法定代表人或负责人授权（全权代表姓名）（全权

6、代表职务）为全权代表，参加贵局组织的流通领域商品质量检测工作竞争性谈判评定活动，全权处理活动中的一切事宜。本授权书于年月日签字生效，被授权人无转委权，特此声明。法定代表人（签字或签章）：职务：身份证号码：单位名称（公章）：日期：被授权人（签字）：身份证号码：职务：通讯地址：电话：传真：附件5（三）检测机构技术人员情况序号姓名职位具体负责事项工作经历备注12345678附件6（四）近三年参与同类商品质量检测项目情况表序号任务名称时间年/月委托单位名称、地址及联系方式检测任务金额（单位：万元）备注12345

7、6789单位名称（公章）：授权代表签字：