山西科技重大专项项目执行情况调查表

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1、山西省科技重大专项项目执行情况调查表（年度）项目名称项目编号所属专项承担单位项目组织部门项目负责人填表人联系电话填表日期山西省科学技术厅二О一六年十二月-14-填　报　说　明　一、制表目的：本套调查表是为掌握山西省科技计划项目的执行情况，加强对计划的宏观管理而设计的。　　二、调查范围：经山西省科学技术厅批准、当年仍在实施的山西省科技重大专项计划项目。调查表由项目的第一承担单位填报。　　三、报告期：项目立项之日至填报之日。四、填报要求：1.调查表上报时，必须由本单位负责人签章确认并盖单位公章。　　2.要按调查表所规

2、定的指标含义、计算方法、分类标准、编号代码等认真填报。未经同意，任何单位和个人不得修改，不得虚报、瞒报、谎报数据。　　3.填表时，数字用阿拉伯数字，文字用汉字，英文字母用大写。4.表内栏目不得空缺，填报时，一律取整数；如果某项指标值没有，请填“无”。5.本表“填写说明”部分可不打印在册。6.本表双面打印。-14-表1项目基本信息项目第一承担单位单位地址邮政编码行政区划代码（填到市）单位性质1.大专院校2.科研院所3.国有及国有控股企业4.集体所有制企业5.民营企业6.其他创新平台（可多选）1.高新技术企业2.创新

3、型企业3.国家级企业技术中心4.国家重点实验室5.国家国际科技合作基地6.省级企业技术中心7.省级重点实验室8.省级工程技术研究中心9.省级国际科技合作基地10.科技创新园区11.其他项目负责人姓名性别1.男2.女出生年份职称1.正高2.副高3.中级4.初级5.其他身份证号码最高学位1.博士2.硕士3.本科4.大专5.其他取得时间联系电话手机E-mail地址工作单位职务联系地址邮编合作单位单位名称行政区划代码（填到市）单位性质（填数字）是否有合作协议1.1.是2.否2.1.是2.否3.1.是2.否4.1.是2.否

4、5.1.是2.否项目活动类型1.基础研究2.应用研究3.试验发展4.研究与试验发展成果应用5.推广示范与科技服务6.生产性活动所属技术领域1.煤炭2.煤化工3.煤层气4.冶金5.电力6.化工7.新能源8.新材料9.节能环保10.装备制造11.生物技术12.电子信息13.现代农业14.食品加工15.医药卫生16.交通运输17.现代服务业18.其他项目技术来源1.原始创新2.集成创新3.引进消化吸收再创新4.引进技术-14-表2项目投资情况总投资额万元省科技厅专项经费万元自筹经费万元其中：其它财政拨款万元单位自有货币

5、资金万元银行贷款万元其它资金万元备注万元表3项目参加人员情况参加项目人员总数人项目培养人才人其中：正高职称人其中：取得博士学位人副高职称人取得硕士学位人中级职称人取得学士学位人初级职称人其中：取得正高职称人其他人员人取得副高职称人其中：博士人取得中级职称人硕士人取得初级职称人其中：留学归国人员人聘用国外专家人投入项目的工作量人月-14-表4项目资金到位及支出情况经费到位情况（万元）经费支出情况（万元）项目金额科目金额其中：科技厅拨款到位资金合计项目支出合计省科技厅拨款（一）直接费用其他部门拨款1.设备费其中：国家

6、拨款2.材料费自有资金3.测试化验加工费其中：企业资金4.燃料动力费贷款5.差旅费其他资金6.会议费7.合作研究与交流费8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费9.劳务费10.专家咨询费11.其他支出（二）间接费用其中：绩效支出备注：请具体对照本项目计划任务书中经费预算表格中相关条目填写。-14-表5项目执行情况项目任务书中规定的起止时间年月至年月项目进展情况1.按计划进度进行2.进度超前3.拖延4.停顿5.申请撤销项目拖延、停顿、撤销（填3、4、5）的主要原因（最多选填三项）00.技术变化10.计划性调整20.

7、设备、材料不落实30.协作关系影响41.拨款不到位42.贷款不落实50.市场变化60.技术骨干变动70.立题不当80.不可抗拒因素90.其他原因若由计划主管部门审定，对任务书中的有关内容进行了调整，请选填调整的内容：1.调整目标2.调整技术路线3.调整技术骨干4.调整资金投入5.调整计划进度(以下内容仅由已结题验收课题填写)结题验收日期年月日是否按期验收1.按任务书约定的时间验收或提前验收2.晚于任务书约定的时间验收未能按期验收的原因1.未按期完成验收任务2.按期完成验收任务但未及时提出验收申请3.财务审计和财务

8、验收环节周期过长4.验收程序复杂5.企业资质变更6.产业化基地建设滞后7国家相关政策变化8.不可抗拒因素9.其他项目任务书预期指标完成情况1.达到预期指标2.超过预期指标3.未达到预期指标表6项目取得的经济效益情况本项目立项以来取得的直接效益（不包括间接效益和扩散效益）新增产值万元出口额万美元净利润额万元实交税金总额万元成果应用情况（项、万元）成果转让合同数成果转让合同额