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时间：2019-03-23
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1、药品零售连锁企业（总部）核发《药品经营企业许可证》申请表企业名称邮政编码注册地址经济性质仓库地址/委托配送情况联系人电话传真法定代表人学历从事药品经营管理工作年限电话职称企业负责人学历从事药品经营质量管理工作年限电话职称质量负责人学历从事药品经营质量管理工作年限将非从事药品经营质量管理工作年限计入。电话职称质量管理机构负责人学历从事药品经营质量管理工作年限电话职称营业执照注册号门店总数经营范围从业人员情况总人数其中药学技术人员总数执业（中）药师（中）药师以上职称（中）药士总部门店5自配企业填此栏（委托配送企业不填）配送车辆型号台仓库硬件条件区域划分主要设备面积（㎡）常
2、温库阴凉库冷库其他受委托配送企业《药品经营许可证》证号及有效期与经营许可证证号一致《GSP认证证书》证号及有效期与GSP证证号一致监管部门综合审评意见设区市食品药品5药品零售连锁企业下属门店基本情况表序号门店名称地址企业负责人质量负责人许可证号许可证有效期备注与经营许可证证号一致与经营许可证有效期一致5备注：应附连锁门店营业执照及药品经营许可证。55
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