蓝色小巨人计划申报书

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1、青岛市蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）项目申报书技术领域：___________________________________________项目名称：___________________________________________企业名称：___________________________________________主管单位（盖章）：____________________________________二O一三年9蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）项目承担单位申请承诺书本单位已了解蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育

2、计划）的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写。纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照项目管

3、理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日期：9第一部分基本信息一、企业基本信息（该部分对专家用户屏蔽）企业名称从基本信息表导入组织机构代码从基本信息表导入成立时间注册地址从基本信息表导入注册资本_____万元从基本信息表导入实收资本____万元从基本信息表导入开户银行信用等级银行帐号工商注册类型从基本信息表导入职工总数从基本信息表导入大专以上学历科技人员数从基本信息表导

4、入从事研究开发人员数从基本信息表导入法定代表人从基本信息表导入身份证号码从基本信息表导入学历从基本信息表导入姓名手机号码电子邮件法定代表人从基本信息表导入联系人从基本信息表导入从基本信息表导入从基本信息表导入项目负责人从基本信息表导入从基本信息表导入从基本信息表导入通信地址从基本信息表导入所在区市从基本信息表导入主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司企业上年度财务状况从基本信息表导入资产总额______

5、_万元净资产________万元营业收入________万元缴税总额_______万元净利润_________万元出口创汇_______万美元研发资金_______万元研发投入占营业总收入比例_______%资产负债率________%是否高新技术企业□是□否证书编号是否在国家级孵化器□是□否孵化器名称是否进入国家高新区□是□否高新区名称9企业已获得质量体系认证情况9二、项目情况项目名称从基本信息表导入产品主要应用行业从基本信息表导入项目起止年月从基本信息表导入技术领域从基本信息表导入项目技术是否来源于相关计划□下拉菜单（国家自然科学基金、“973

6、”计划、“863”计划、支撑计划、重大科技专项、部门或地方科技计划）计划编号：项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式□自主研究开发□合作开发□通过外部技术转让获得（1.大学院所.2.国外引进3.其它）提示：非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。项目技术已获得知识产权名称类型登记号归属情况说明项目所处阶段□小试/样品/样机□中试/批量生产本项目产品目前销售情况□未销售□试销售□批量销售采用标准情况□国际标准□国家标准□行业标准□企业标准□尚未采用特殊行业或领域许可证获得情况项目主要研究内容从基本信息表导入9三、项目资金预算1、项目总投资

7、________万元其中：已完成投资____万元，新增投资____万元从基本信息表导入2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请青岛市创新型中小企业培育计划项目资助_________万元从基本信息表导入方式：□无偿□贷款贴息□后补助从基本信息表导入区市支持资金（提示：需提供区市资金支持证明）_________万元企业自有资金（提示：需在预算说明书中表述清楚自有资金的可信可）银行贷款（提示：需提供贷款意向书或合同）其他资金合计3、申请资金主要用途用途金额用途金额□设备费□会议费□材料费□国际合作与交流费□测试化验加工费□出版/文献/信息传播

8、/知识产权事务费□燃料及动力费□劳务费□差旅费□专家咨询费□管理费□其它费用四、项目完成预期目标项目主要指标从基本信息表导