精神病培训课件：首次病程记录和上级医师查房病历记录模版

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1、枣庄市精神卫生中心病历记录门诊号姓名住院号2013-09-0413:30首次病程记录病例特点1、一般资料：女，31岁，河北籍，离婚，汉族，研究生文化，职员，无宗教信仰。2、现病史情况（1）病因：以工作不顺利为诱因。（2）起病情况：23岁，慢性起病。（3）病程特点：持续性病程8年余。（4）院外表现：凭空闻声，认为被害，行为怪异8年余，近3个月加重，枚眠差，行为冲动。3、既往体健，否认药物、食物过敏史及输血史。个人情况无特殊，病前性格：内向、孤僻，朋友少，固执，好强。家族史：阴性。4、精神检查：意识清晰，定向力完整，接触差，检查不合作。可引出言语性幻听。思维松散，思维内容

2、荒谬，可引出被害妄想、夸大妄想、及朴血统妄想，注意力集中，记忆力及智能粗测正常。无自知力，情感活动不协调，意志活动减退，行为冲动，不安心住院，对治疗及护理不合作。5、查体：体温36.4°C,脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压125/85mmHg,心肺腹查体未见异常体征。门诊辅助检查大致正常。6、风险评估：冲动行为风险评估16分，自杀一般风险评估2分，7、入院方式评估：该患者符合严重精神障碍的诊断标准，冲动行为高风险，有被害妄想，院外有拿刀要挟家人的情形，对自身健康和他人存在威胁风险，故为非自愿入院。初步诊断：未分化型精神分裂症。（1）症状学标准：存在言语性幻听，思维

3、松散，思维内容荒谬离奇，可引出被害妄想、夸大妄想及非血统妄想，情感反应不协调，意志活动明显减退，有冲动行为。（2）严重标准：社会功能明显受损，不能正常工作及生活。（3）病程标准：持续性病程8年余。鉴别诊断：患者曾有情绪差或易激惹等表现，既往院外诊断“双相情感障碍”，服用丙戊酸钠、碳酸锂等心境稳定剂治疗，应与双相情感障碍相鉴别，但患者目前无情感高涨、易激惹或情绪低落等表现，主要临床相为妄想状态，思维内容荒谬离奇，情感反应不协调，故可以除外双相情感障碍的诊断。诊疗计划：1、精神科监护，注意防冲动伤人、防走失。加强基础护理，保证饮食入量。加强心理护理，防止在幻听及妄想支配下

4、出现的冲动伤人行为。2、药物治疗方案：患者院外曾服用多种抗精神病药物治疗，服药依从性差，奥氮平、齐拉西酮等药物有一定效杲，因未能坚持用药导致病情反复，考虑现阶段患者较兴奋，阳性症状突出，故本次入院后选用镇静作用较强，对阳性症状效果较好的奥氮平系统治疗，予奥氮平片lOmg/0治疗，根据病情变化逐渐调整药物剂量，注意可能发生的糖脂代谢异常。3、心理治疗和量表：辅助行为矫正1/日及心理治疗5次/周以促进康复。予每周5次测查简明精神病评定量表、护士观察量表、攻击风险评估量表、以动态监测病情。予每周1次测查药物副作用量表以评估用药后不良反应。4、物理治疗计划、康复治疗及是否符合

5、临床路径的入径标准。患者目前兴奋，行为冲动，对治疗不合作，即刻予氟哌噪醇注射液5mg肌注，并予医学保护性约束一次，防止出现伤人或白伤行为，告知家属，家属表示理解。予无抽搐电休克治疗5次/周快速控制症状。患者符合精神分裂症临床路径入组标准，进入临床路径。5、预后估计：该患者以阳性症状为主要表现，家族史阴性，家庭支持系统良好，无躯体疾病，对预后有利；但患者慢性起病，服药依从性差，了多种抗精神病药物治疗未能痊愈，对预后不利。综合评估，经本次住院系统治疗近期临床症状有望得到控制，远期疗效依赖于对药物的敏感性和充分的维持治疗。6、完善相关辅助检查，包括……等。陈某2013-09

6、-0415：05患者仍行为冲动，对治理及护理不合作，欲外走，劝说无效，即刻予氟哌咙醇注射液肌注，并予医学保护性约束一次，向家属告知约束原因及目前的情况，家属表示同意。陈某2013-09-0422：31患者兴奋冲动，对治疗及护理不合作，反复劝说无效，予医学保护性约束，予氟哌喘醇注射液5mg即刻肌注控制兴奋，注意观察病情变化，定吋松解。陈某2013-09-0511：59***副主任医师查房记录今日随和副主任医师查看患者，患者拒食，仅食用少量粥，药物辅助下夜眠尚可，无不适主诉。病史无补充，精神检查：意识清楚，时间、地点、人物及白我定向力完整。年貌相符，劝说下入病房，更衣、查

7、体不合作。可引出假性及真性言语性幻听，患者称曾在几年前在独处的吋候能听见有人跟自己说话，有时是在心里出现，有时通过耳朵听到的，有很多人，有男有女都是不认识的，具体内容记不清了，最近很长一段时间没有再出现过。语量适中，语速较快，语调正常，思维松散,言谈欠切题，对问话不能切题回答，讲话没有主题内容。可引岀被害妄想、非血统妄想及夸大妄想，认为自己在病房内不安全，工作人员要伤害自己，认为和自己一起的母亲不是亲生的，亲生母亲是高官，家住中南海家属楼，自己也非常有本事，能保人平安健康。称以上情况存在很长--段吋I'可了，具体时间说不清楚。未引出超价观念，强迫观念