糖尿病周围血管病变的规范化诊治

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1、糖尿病周围血管病变的规范化诊治糖尿病周围血管病变的规范化诊治〈b>病例摘要〈/b>患者，男，65岁，患2型糖尿病13年，患者先后服用优降糖、二甲双弧、拜糖平等药物控制血糖，未正规监测血糖，偶测空腹血糖为8~13mmol/Lo6个月前，患者行走400米左右即感右小腿疲乏,沉重和紧绷感，休息10余分钟症状缓解，再次行走症状又出现，因此患者放弃运动而在家休息。3个月前，患者步行150米左右即出现上述症状，且同时出现右小腿胀痛，遂到当地医院住院治疗，效果欠佳。患者每天吸烟15支，吸烟33年，未戒烟。院外查空腹血糖12.6mmol/L,HbAlc12.3%

2、,TG2.3mmol/L,TC&2mmol/L,HDL~c0.41mmol/L,LDL~c5.13mmol/Lo查体：血压158/93mmHg,双侧颈动脉、锁骨下动脉以及脐周可闻及血管杂音，双、足背动脉减弱，胫后动脉未扪及；双下肢未见静脉曲张，双足未见溃疡发生。〈b〉糖尿病周围血管病变对公众健康的挑战：“三高”、“三低”糖尿病周围血管病变(peripheralarterydisease,PAD)虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者发生下肢动脉病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍［1］,与非糖尿病患者相比，糖尿病患者的周围血管病变更常累

3、及股深动脉及胫前动脉等屮小动脉［2］。在我国,50岁以上的糖尿病患者中PAD的患病率高达19.47%〜23.80%［3,4］。PAD患者中只有10%〜20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状［1］,在50岁以上的人群中对PAD的知晓率只有16.6%〜33.9%,远低于冠心病和卒中［5］。由于对PAD的认识不足，导致治疗不充分［6］,治疗力度显著低丁冠心病患者［7］,并直接影响其预防性治疗，例如，使用抗血小板药物、他汀类药物、硝酸盐类、ACEI或ARB类药物的百分比分别为59.3%、20.3%、24.1%、41.3%。即使在“知晓”PAD的患者中，也

4、仅有53%的患者接受抗血小板治疗［8］。糖尿病性PAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外,更重要的是导致患者心血管事件风险明显增加和更高的病死率［9］。PAD患者的主要死亡原因是心血管事件，在确诊1年后心血管事件发生率高达21.14%,与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当［10］o因此对于糖尿病性PAD,目前所遇到的最大困难是其表现各异，大多数患者没有主动就诊，或没有意识到症状出现，在很大程度上它是一个不可见的疾病；同时存在着低诊断、低治疗和低知晓率(即“三低”)，以及高发病率、高致残率和高病死率(即“三高”)的状况；由于PAD诊断不足

5、，或未彻底治疗，因此PAD患者预后更差。〈b>糖尿病性PAD临床症状多样，但与病变的严重程度也许没有相关关系〈/b>通常可以根据症状发生部位来推断受累动脉部位。例如发生于主动脉-骼动脉的病变典型的表现为臀部、競部和大腿近端的症状，而股-动脉受累约60%〜70%的患者表现为间歇性跛行，静息痛和缺血性小腿溃疡是典型的动脉多节段受累且踝肱指数(ABI)V0.4的表现。间歇性跛行间歇性跛行定义为小腿疼痛伴有以下特征：静息吋不发生，步行时不缓解，症状发生时迫使患者停止行走，停止行走休息10分钟内症状消失。可是，仅有少数(大约10%)的崽者具有间歇性跛行的典

6、型表现。大约50%的患者描述有各种各样的小腿症状(疲乏，麻木,紧绷感或沉重感)，40%的患者没有小腿症状。另一方面，患者比平常行走更加缓慢,在停止行走之前仅有正常速度的1/4。生活质量较差，参与休闲娱乐以及锻炼的能力下降。严重肢体缺血静息痛、缺血性溃疡以及坏疽提示威胁肢体的慢性缺血，在评估严重肢体缺血吋，抬高患肢可见肢端皮肤苍口。急性严重肢体缺血的临床特征包括疼痛(pain),肢端皮肤苍口(pallor),感觉异常(paresthesia),肢体麻痹(paralysis),脉搏消失(pulselessness)和皮肤温度异常(poikilothe

7、rmia),简称“6P”［11］。感觉异常和肢体麻痹是故不好的征兆，常提示不可逆的缺血性损伤，肌肉僵硬预示肢体不能存活。〈b〉糖尿病性PAD的筛查与诊断〈/b>对于糖尿病患者，如果临床上出现毛发脱落、皮下脂肪萎缩、趾甲增厚、体位性皮肤发红、股动脉杂音以及足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失，则提示可能存在糖尿病性PAD,应该进行进一步的检查。对于PAD患者，包括有劳累性下肢症状、伤口不愈合、年龄270岁或年龄250岁有吸烟或糖尿病史的患者，静息ABI可用于确定下肢动脉疾病的诊断。所有近期诊断PAD的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢ABI,确

8、认下肢动脉疾病的诊断，确定ABI的基线值。ABI筛查的优、缺点及意义ABI的优点包括：无创、价格低、简便、可重复性高，能帮助筛查早期的P