糖尿病足病处治中需要贯彻的基本原则

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1、糖尿病足病处治中需要贯彻的基本原则糖尿病足病处治中需耍贯彻的基本原则专家简介许樟荣，现任中国人民解放军第306医院全军糖尿病诊治中心主任、主任医师，博士研究生导师。兼任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、屮华医学会内分泌学分会委员兼糖尿病学组副组长、糖尿病学分会委员兼足病与周围血管病学组组长，中国医师协会内分泌代谢专科医师分会常委，中国人民解放军内分泌学会副主任委员，北京糖尿病防治协会副理事长，国际糖尿病足工作组成员。担任《Diabetes,ObesityandMetabolism》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国

2、糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副总编。在国内外朵志发表论文260余篇，主编（译）糖尿病专科书或科普书16部，副主编糖尿病参考书2部，参编糖尿病专业参考书21部。糖尿病足病是常见的糖尿病慢性并发症之一，所造成的社会经济负担沉重。美国2007年的糖尿病医疗费用高达1160亿美元，其中花在糖尿病足溃疡治疗的费用至少占到33%。根据2004年全国14家三甲医院调查，糖尿病足病的平均住院日是26天，医疗费用是1・5万元。来自2010年全国范围内15家医院的数据表明，糖尿病截肢患者的平均住院口是30天，医

3、疗费用是3.45万元；糖尿病截肢占到了住院截肢患者的四分之一（未发表资料）o随着我国糖尿病患者绝对人数剧增和患者生存期延长，糖尿病足病的发病率及其医疗费用必然增长迅速。根据国外的数据，糖尿病患者中约有15%会发生足病问题，85%的糖尿病患者的截肢是市于糖尿病足溃疡所致。最近我国城市三级医院的调查说明，糖尿病足溃疡已经成为我国住院患者中慢性溃疡的主要原因，其在慢性溃疡患者中所占的比例已经从1996年调查时的4.9%增加到2008年调查时的33%。糖尿病足溃疡患者如被截肢，预后很差，李翔等报告了截肢患者随访5年，其病死率将近40%。因此，糖尿病足

4、病的防治有着重要的临床意义。国外糖尿病足病防治和截肢率下降的成功经验告诉我们，在糖尿病足防治中应该贯彻三条基木原则，即专业化处治、多学科合作和预防为主。原则一：专业化处治专业化处治指的是处治糖尿病足溃疡的医务人员要特别专业，首先要学会对糖尿病足病患者全身基础和溃疡局部的评估和处治。首次接诊糖尿病足病患者时，糖尿病专业人员必须对患者的全身状况如营养、血压、血糖、血脂及其是否吸烟等做出评估，并采取针对性的治疗措施。全身状态的评估除传统的血糖、血压、血脂以及有否吸烟等危险因素外，营养学评估很重要。营养不良与感染、血管病变一样是糖尿病足溃疡持久不愈的

5、重要因素。糖尿病患者往往合并肾病，并有低口蛋口血症、贫血、血廿油三酯和胆固醇降低以及浮肿。这些因素不纠正，足溃疡难以愈合，即使截肢，也有可能截肢创面不愈合，需要再次高位截肢。对于足病的局部情况需要做出评估，尤其是足病的原因和分期,如神经性溃疡、缺血性溃疡还是混合性溃疡，是处于Wagner分级（见表1）第儿级或Texas分期分级（见表2）的何种情况。由于Texas分期分级较Wagner分期更能反映足溃疡的病因因素，具有更好的判断预后价值，国际糖尿病足工作组和美国有关创面处治的专家共识更主张采用Texas分级分期。糖尿病足病和创面的评估非常重要，

6、包括皮肤肌肉如有否册砥、溃疡周围皮肤的颜色、有否肌肉萎缩和肌肉关节畸形；溃疡的部位、形态、深度和大小（测量长、宽和深度）;探针是否探及窦道或骨组织，如探及骨组织，则基木确定有骨髓炎；创面的边缘状态及其周围皮肪、创面基底部、渗出情况；是否存在局部坏死及其创面相关的疼痛。筛查还包括创面的并发症如蜂窝组织炎、坏疽、骨髓炎或夏科氏畸形（神经性骨关节病）。踝关节的活动度也是发生足底溃疡的重要因素。触诊局部皮肤温度高说明有炎症。皮肤温度低、甲床毛细血管充盈缺失和下肢静脉充盈缺失、皮肤暗红和或菲薄、皮下组织萎缩、需毛缺少、趾甲营养不良说明下肢血液灌注差。评

7、估患者的骨骼肌和牛物力学状态如有否足畸形和步态异常。无论是基本的病情和创面评估，还是血糖、血压等控制以及并发症治疗和创面处治都是非常重要的和非常专业化的工作。创面局部处理的基本原则是清创、抗感染、改善局部供血、减压和促进创面愈合。至于处理过程中应该先清创还是先抗感染或改善局部供血，这要根据具体情况而定。如果感染危及患者肢体保存甚至危及纶命，就必须先行抗感染。尤其要强调的是，对于创面严重感染的糖尿病足病患者,最好的抗菌药物也代替不了局部的切开引流和清创手术。2011年5月国际糖尿病工作组公布新版糖尿病足溃疡感染诊治指南，这是在2007年版的基础

8、上，有关专家小组复习了7517篇发表的文献，其中25篇是属于随机对照研究、4篇是队列研究。专家组复习文献后的结论是，创面感染处治中已经报告的多种治疗方法如创面用抗菌