护理工作日志_实习总结_总结汇报_实用文档

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1、创伤外科护理工作日志学生姓名钟玲所在学校温州医科大学完成FI期：2016-8-25一、接诊该患者第一天（8-12）书写目的：①熟悉责任护上对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史釆集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理③熟悉该患者需耍关注的病情观察耍点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）一）、病人的一般情况病人：姚作贤床号：15-411年龄：25岁住院号：1315634♦入院tl期：2016-08-08手术日期：2016/8/9过敏史:无手术史：无文化水平：高屮宗教信仰：无职业工人经济状况

2、：一般家庭支持系统：有家属陪伴二）、诊断腹部损伤三）、病史：（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检杳和特殊诊断性检杳、治疗情况）（1）主诉：车祸伤摔倒后腹部疼痛2天，伴恶心呕吐（2）现病史：患者2犬前因车祸摔伤致腹部疼痛，伴有恶心呕吐。伤后约2小时于鹿城区人民医院就诊，行腹部CT检杏，予以相对症等处理（具体过程不详），恶心呕吐有缓解，腹痛仍明显，伤后一天遂转我院急诊就诊，查CT：提示胰腺体部挫伤；淀粉酶：（血）淀粉醜（急诊）1033U/LL尿淀粉酶1943U/Lf。全麻下行“胰腺修补术+空肠造痿术”术后收住412病区，于&12转入我科，诊断“腹部损伤”，神志清,3L/min鼻塞给氧下呼吸

3、平稳，带入腹部引流管3条、胃肠减压管1条、颈外静脉留置导管一条（内置13cm,外露7cm）,在位通畅。患者此次伤来生命体征平稳，伤来，耒进食，大便未解，小便量中，性状正常，体重无减轻。患者既往体健有贫血，否认高血压、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认药物食物过敏史；否认手术外伤史；否认输血史。（3）化验及特殊检查：2016-08-10：尿淀粉酶1943U/Lt正常值:0〜1200U/L白蛋白：27.7J正常值：40.0〜55.0g/1LDL・胆固醇:0.96

4、正常值：2.07~3」0mmol/1HDL-胆固醇：1.06J正常值:1.29〜1.55肌酸激酶：371

5、正常值:38〜

6、174总胆固醇：5.35：正常值:2.44〜5」7mmol/l总蛋白:50.2

7、正常值：65〜85g/l尿酸：127正常值:155〜357umol/四）、今FI治疗医嘱：8-9医嘱护理I级护理监测生命体征频率：（血）淀粉酶（急诊）1033U/Lf正常值：0-100U/L饮食：禁食活动：卧床休息雾化（祛痰）：令舒tid止血：邦亭imqd/ivqd静脉用药（ivgtt/）消炎：明可欣ql2h;甲硝哇针bid止痛：凯纷ql2h补钾：氯化钾针qd护胃：国产奥美拉哩针bid营养支持：安平、力保肪宁针qd针对胰腺损伤:善得定iv-vp4ml/h8・10医嘱护理改II级护理监测生命体征频率：q2h营养

8、：辰佑、力文qd牛长抑素针(思他宁)qdiv-vp2ml/h8-12白蛋白qd8-13国产昂丹司琼针(欧贝)bid8-145%葡萄糖氯化钠针qd空肠造痿管内持续滴入8-15补钾：氯化钾针qd8-18营养：百普利(500ml)qd空肠造痿管内持续滴入雾化：可毕特、沐舒坦tid8-19营养：百普利(1000ml)qd空肠造痿管内持续滴入治疗/护嘱：外护_n_级停心电监护饮食：禁食活动：卧床休息药物一栏表药名/类别适用范围剂量给药途径不良反应给药时间奥美拉哇针适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓•艾综合症(胃泌素瘤)。40mgivgtt1.奥美拉哇针耐受性良好、常见不良反应

9、是腹泻、头痛、恶心。腹痛、胃肠胀气及便秘。偶见血清氨基转移酚(ALT,AST)增高。皮疹。眩晕、嗜睡、失眠等qd邦亭适用于需减少流血或止血的各种医疗情况，也可用來预防出血，可避免或减少手术部位及手术后出血。1000uiv/im1.不良反应发生率较低，偶见过飯样反应。如出现此类情况，可按一般抗过敏处理方法，给了抗组胺药或糖皮质激素及时对症治疗qd善得定/善宁预防胰腺手术后并发症0.5mgiv-vp1•主要不良反应为注射部位的局部反应和胃肠道反应，表现为腹泻、腹痛、恶心、胃肠胀气、等凯纷适用于术后及癌症的镇痛50mgivgtt1.主要不良反应有a.注射部位：偶见疼痛及皮下出血b.消化系统：恶

10、心呕吐、转氨酶升高等，偶见腹泻C.精神和神经系统：发热，偶见头痛、倦怠、嗜睡d.循环系统：血压上升、心悸e.皮肽;瘙痒、皮疹等过敏反应bid五）＞今日辅助检查无六）.系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价精神/神经系统神经系统：神志清，精神软、乏力、夜眠安，能与医务人员交流、平静、应对恰当。无性格行为改变，定向力好，反应敏