护理差错相关因素及预防措施

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1、护理差错相关因素及预防措施【摘要】目的：探究分析护理差错发生的原因及相应的预防措施。方法：冋顾性分析我院2013年3月至2016年3月期间，护理人员发生的42例护理差错事件，总结相关因素及预防措施。结果：42例护理差错事件中0级事件5例(11.9%)、I级事件21例(50.0).II级事件11例(26.2%)、111级事件5例(11.9%)；10:00〜12：00、12:00~14:00、18:00左右是发生护理差错的高峰吋段；最常'见的护理差错为药物治疗失误27例(64.3%),出现护理差错最主要原因是不认

2、真执行查对制度26例(61.9%)；发生人群为学历中专32例(76.2%)及护士29例(69.0%)、护师12例(28.6%)。结论：护理人员需耍加强门身专业素质，培养风险意识，认真执行操作规程，最人限度避免护理差错事件的发生。【关键字】护理差错；因素；预防措施在患者临床治疗过程中护理工作十分重要，任何的护理差错都可能会威胁到患者的生命安全，因此，预防和控制护理差错是医院管理的首耍任务⑴。本次研究回顾性分析我院三年间发生的42例护理羞错事件，并总结相关因素和相应预防措施。1•资料与方法1.1一般资料我院在20

3、13年3月至2016年3月期间，护理人员一共发生42例护理差错事件，所有差错事件均被我院护理部详细记录于《护理差错登记表》⑵中，本次研究对差错事件的特点、原因进行分析，并制定相应预防措施。1・2方法121护理差错的界定护理差错是指护理人员在护理过程屮，由于自身原因，不按操作规程工作,或因杳对不严造成打错针、用错约及遗漏处置等情况，给患者的身心健康造成严重的影响和痛苦，但未造成死亡的情况。122护理差错的分级护理差错的分级标准依据香港医管局制定的《不良事件管理方案》⑶中不良事件的分级标准：0级：事件在发生前被制

4、止；I级：事件发生并冃已经执行,但未对患者造成伤害；II级：对患者造成轻微伤害，但生命体征无影响，需要进行临床观察和轻微处理；III级：对患者造成屮度伤害，影响患者的生命体征，需要进行临床观察和简单处理；IV级：事件发生并造成患者死亡。1.3统计学方法木次研究资料均采用统计学软件SPSS17.0进行分析处理，计数资料使用(n,%)表示，用x2进行检验，PV0.05具有统计学意义。2•结果2.142例护理差错的级别本次研究中,护理人员发生42例护理差错事件，其中0级事件5例(11.9%)；I级事件21例(50.

5、0)；II级事件11例(26.2%)；IB级事件5例(11.9%)；IV级事件0例(0)。发生5例III级事件中有4例为给药错误，1例为化学烧伤。主要涉及药品为氨茶碱、胰岛素、抗生素等⑷。2.2护理差错事件高发时段对木次研究屮的42例护理差错事件进行分析，总结最容易发生差错的三个时段：上午10:00〜12：00(44.26%),这段时间是治疗最集中的时段；中午12:00-14:00(18.62%),午休时间护理人员较少；下午18:00左右(37.12%),这段时间为交接班时段。2.3护理差错的分类及原因由表1

6、、2可见，最常见的护理差错为药物治疗失误27例(64.3%),出现护理差错最主要原因是不认真执行查对制度26例(61.9%)。表1护理差错的分类差错类型例数(%)差错分类药物治疗失27(64.3)药名错误、剂量错误、药物执行时间不正确、给错患误者、漏做皮试、多投药物或少投药物技术操作失3(7.2)导尿管至患者尿道损伤、为使用抽药空注射器给病人误注射临床护理失12(28.5)手术使用导尿管型号错误、未按要求留取标木、混淆误病人血液样本、标本遗失、抱错婴儿表2护理差错发生原因归类差错原因例数(%)差错原因分类不认

7、真执行未认真查对医嘱出现纟比漏、不认识药•名未问清楚、未26(61.9)查对制度认真查对患者姓名和床号、未查对药品剂量和用法没有严格执手术过程屮未清点物品出现纽;漏、操作违反规程耍行规程、工14(33.3)求、不按要求处理标木、未按时巡视病房作耍求专业技能不2(4.8)药品使用方法不熟悉、药品使用剂量不熟悉熟练2.4不同学历护士发生护理差错事件情况42例护理差错事件发生的当事人学历中，中专32例(76.2%),大专10例(23.8%)；职称情况:护士29例(69.0%),护师12例(28.6%),主管护师1例

8、(2.4%)o3•讨论近年来，随着社会不断的进步，患者的法律意识越来越强，“医患事件”不断增多，加之许多断章取义、哗众取宠的舆论导向，导致护患关系日益恶化，不仅破坏了医护人员的自身形象，也影响了医院的正常工作运转［习。护理工作是医院中必不可少的主体，是保障患者生命安全的重心，同时也是容易产生医疗纠纷原因之一，护理差错即为医疗纠纷的一个组成部分。如何有效避免护理差错的产牛是医院亟待解决的问题，木次研究