临床检验质量管理

《临床检验质量管理》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、（一）临床检验质量管理（20分）3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（5分）3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件②科室设置平面图3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质

2、量保证条款。①科室仪器设备一揽表A.生化仪采购可行性报告a.迈瑞生化仪可行性报告b.日立7180生化仪可行性报告B.电解质分析仪可行性报告C.酶标仪采购可行性报告D.化学发光分析仪采购可行性报告E.血流变仪采购可行性报告F.超高倍显微镜采购分析报告G..血球仪采购分析报告H.血凝仪采购分析报告I.液基细胞（TCT）采购分析报告J.电泳仪采购分析报告②本院开展的临床检验项目一览表②委托服务资料*市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书**临床检验委托协议书**检验委托协议书③微生物检验项目对院感控

3、制及合理用药资料：全院2013年1—4季度医院感染控制报表全院2011年1—4季度医院感染控制报表全院2012年1—4季度医院感染控制报表全院2013年1—3季度医院感染控制报表2013年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2011年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2012年上半年、下半年临床细菌耐药情况统计报表2013年上半年、临床细菌耐药情况统计报表医院感染控制监测原始记录本（2013—2013年）3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告

4、，生化、免疫项目≤2小时出报告。①提供院办关于医技科室24小时值班制的文件通知（排班表）②关于急诊、平诊检验的报告时间（门口设承诺书）3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。①检验项目一览表②所有试剂的三证③试剂采购申报表④检验设备一览表⑤所有设备的三证3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。①制定实验室安全管理制度医疗安全管理制度实验室危险品管理规定预防院内感

5、染管理制度工作人员安全防护制度医务人员避免HIV感染的措施实验室废物处置管理规定安全事故应急处理预案菌（毒）株保管和使用制度②制定安全管理制度相应的流程危险品、危险设施等意外事故预防流程应急处理程序实验室生物污染处理及生物防护措施③实验室安全记录资料④实验室安全管理培训资料（课件、签到表、相片）⑤科室安全管理小组文件3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。①实验室的分区有明显的标识②实验室入口及外候诊区制作明显的标识③每个工作室门口要贴粘生物安全等级标志④完善每天废

6、弃标本的登记记录、废弃标本的处理流程3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。①制订各种传染病职业暴露后的应急预案②配备相应工种的个人防护用品（如手套、口罩、帽子、护目镜等）③完善警示标识④职业暴露处置登记及随访记录3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。①做好各种消毒记录②各种消毒用品有效性的定期监控记录3.3.1.2.5实验室废弃物、

7、废水的处置符合要求。①制定废弃物、废水的处理流程②实验室废弃物、废水处置登记记录3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。（1）①完善科室技术人员档案身份证、毕业证、资格证、聘任证复印件②科主任上岗培训合格证③产前筛查、输血资质证书④大型生化仪上岗证⑤DHIV培训资质岗位培训证⑥生物安全岗位合格证3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分）①制定室内质量控制制度、室间质量评价制度②完善室内质控管理A.生化室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记

8、录分析、月质控小结B.免疫室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结C.临检室2013——2013年所有项目每月的室内质控图、失控记录分析、月质控小结③做好室间质量评价总结、分析A.生化室2013——2013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析B.免疫室2013——2013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，尤其对失控项目要做重点分析C.临检室2013——2013年所有项目每次的室间质量评价总结、分析，