作业区高危作业许可证填写规范

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1、塔里木油田安全工作许可证编号：申请方工作区域工作内容描述:受影响相关方：是否附工作方案□是□否其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：是否附图纸□是□否图纸说明：有效期:从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时工作类型判定：（带*工作需填写相应的特种作业许可证编号）□承包商工作□*受限空间□偏离安全标准/规则/程序要求的工作□非计划性维修工作□*吊装作业□没有安全程序可遵循的工作□交叉作业□*管线打开□屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备□*临时用电□*挖掘作业□其它□*动火□*高处作业□危害识别

2、：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“Ö”，没有打“×”）□爆炸性粉尘□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□高压气体/液体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□惰性气体□噪音□产生火花／静电□旋转设备□机械储能□辐射□不利天气□其它（请注明）□淹没/埋没□坠落□□安全注意事项:安全措施：（需要打“Ö”，不需要打“X”）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工具　　　　　□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全冲淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□

3、防毒面罩(种类:)□紧急疏散指示□消防设施□手套(种类:)□防化服：□防爆机具□急救设施□防弧面具□绝缘服□设备需隔离□气体检测□安全绳□安全带□需要夜间照明和警示灯具□焊接护目镜□逃生设施□其它准备:____________________________□其它个人防护用具__________气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施确认：（是打“Ö”，否打“×”）□已

4、切断工艺流程□设备已隔离□工作区域准备完成□已完成上锁、挂签、测试□人员培训已完成□个人安全防护装备到位□设备安全检查合格并已贴标签□特殊工种人员均持有有效资质□安全工作方案审核通过□办理特殊作业许可证□其它:___________________□许可证的延期：许可证延期的时限和次数不能超过会议审核和实地检查确定的时限和次数，总延期次数不超过3次，每次不超过8小时，延期时填写延期确认单。本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：次本许可证最长可延期至：年月日时许可证的签批：本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并

5、对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。申请人:年月日时本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。批准人:年月日时受影响相关部门共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。部门：确认人:部门：确认人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年月日时批准人：年月日时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：取消人：年月日时其它工作许可证的使用

6、：工作许可证的分发：*不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。*许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。*许可证分发后，不得再单独作任何修改。*工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。*正本（白色）-正本放在作业现场；*第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；*第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印）；*第三

7、副本（蓝色）-批准人/许可证发出方；*工作许可证至少存档一年。安全工作许可证会议审核记录表参与审核人员：属地主管：联系电话：安全工作许可证编号：一、支持文件的审核支持文件是否有此文件审核结果工作危害识别/风险评估□是□见安全工作许可证/HSE计划书□合格□不合格安全工作方案□是□见安全工作许可证/HSE计划书□合格□不合格图纸□是□否□合格□不合格上锁挂签/加装盲板示意图□是□否□合格□不合格气体置换监测点示意图□是□否□合格□不合格气体检测日志□是□否受限空间进入者/监护人记录□是□否其它支持文件：（其它对安全完成作业有益的附加程序）□HSE作业

8、计划书□设备工具物料准入证明□入厂三级培训记录□其它□变更审批单二、工作后的安全措施都有哪些？□上锁/挂签/测试的恢复□隔