申请书示范文本：

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1、香港医师在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片香港永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得香港行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在香港执业机构名称：在香港执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日澳门医师

2、在内地短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片澳门永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：年月日毕业证书编号：取得澳门行医资格时间：年月日行医资格证书编码：在澳门执业机构名称：在澳门执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日内地聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日台湾医师在大陆短

3、期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期：年月日照片台湾永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间：毕业证书编号：取得台湾行医资格时间：行医资格证书编码：在台湾执业机构名称：在台湾执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名：年月日大陆聘用医疗机构名称：拟从事专业：聘用时间：年月日至年月日（医疗机构盖章）年月日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日香港医师在内地短期行医执业注册申请表

4、（示范文本）姓名：王×性别：男出生日期：1960年1月1日照片香港永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：×××××××通讯地址：香港×××路×××号电子邮件：医学专业最高学历：硕士研究生毕业学校：香港大学医学部所学专业：内科专业毕业时间：1987年6月10日毕业证书编号：×××××××取得香港行医资格时间：1990年2月1日行医资格证书编码：×××××××在香港执业机构名称：香港×××医院在香港执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：×××2009年8月1日内地聘用医疗机构名称：南

5、宁×××医院拟从事专业：内科专业聘用时间：2009年8月14日至2009年9月14日（医疗机构盖章）2009年8月1日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日澳门医师在内地短期行医执业注册申请表（示范文本）姓名：张×性别：男出生日期：1960年1月1日照片澳门永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：×××××××通讯地址：澳门×××路×××号电子邮件：医学专业最高学历：硕士研究生毕业学校：澳门大学医学部所学专业：内科专业毕业时间：1988年

6、9月10日毕业证书编号：×××××××××取得澳门行医资格时间：1989年1月1日行医资格证书编码：×××××××在澳门执业机构名称：澳门×××医院在澳门执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：××2009年8月5日内地聘用医疗机构名称：南宁×××医院拟从事专业：内科专业聘用时间：2009年8月18日至2009年9月18日（医疗机构盖章）2009年8月6日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生计生行政部门盖章）年月日台湾医师在大陆短期行

7、医执业注册申请表（示范文本）姓名：张×性别：男出生日期：1960年1月1日照片台湾永久居民身份证件号码：××××××××××联系电话：××××××通讯地址：台湾×××路×××号电子邮件：医学专业最高学历：硕士研究生毕业学校：台湾×××大学医学部所学专业：外科专业毕业时间：1985年3月5日毕业证书编号：×××××××××取得台湾行医资格时间：1989年1月1日行医资格证书编码：××××××在台湾执业机构名称：台北×××医院在台湾执业机构从事专业：内科专业申请执业类别：临床申请执业范围：内科专业申请人签名：××2009年8月5日大陆聘

8、用医疗机构名称：南宁×××医院拟从事专业：内科专业聘用时间：2009年8月20日至2009年9月20日（医疗机构盖章）2009年8月6日设区的市级以上卫生计生（中医药）行政部门审核意见：经办人签字：卫生计生行政部门主管领导签字：（卫生