省级参保人员转省外治疗备案服务指南

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1、省级参保人员转省外治疗备案服务指南办理依据：《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》青政﹝2016﹞37号文件第三十九条受理单位：青海省社会保险服务局收费依据及标准：非收费项目办理时限：1个工作日咨询电话：0971-8258466省本级具备转省外治疗资质医疗机构：青海省人民医院、青海大学附属医院、青海红十字医院、青海省中医院、西宁市第一人民医院、青海省心脑血管病专科医院、青海省第三人民医院、青海省第四人民医院等8家医院。省本级转省外治疗条件：经上述八家定点医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症，病情严重而本省无足够治疗条

2、件的危重患者。符合以上两条其中之一者可申请到省外诊治。申请材料：由上述八家定点医疗机构主治医师出具详细病情介绍、《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转院审批表》、在职人员需提供单位介绍信。基本流程:具备转省外治疗资格的医疗机构，根据患者病情对符合转外条件的患者由主治医生出具详细的病情介绍，说明建议转外地治疗的理由，填写《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》。《青海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》由科室主任、主管医疗保险工作院领导审批同意，医疗机构的医保科盖章。单位经办人或者委托人将患者符合规定的转省外治疗病情介绍、《青

3、海省职工城乡居民医保分级诊疗转院审批表》和在职职工参保单位介绍信报送省社会保险服务局。省社会保险服务局工作人员受理转外申请后，1个工作日完成转外治疗备案手续。告知办理转外备案手续相关人员省外就医时注意事项。示范文本：青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转院审批表No:□□□□□□□□□□□□兹有市（州）县（市、区）乡镇（社区）村（居委会、职工、居民）（职工只填单位名称），姓名（男、女），民族，年龄岁，医保证号（1.职工医保2.新农合3.居民医保）：，身份证号：。由于我院（填写转诊原因序号），建议转往医院治疗，请予以接洽为盼。科主任签

4、名：院长签名：定点医疗机构（盖章）医保经办部门审批人签名：医保经办机构（盖章）（转诊原因：1.条件有限，无法治疗，转入上级医院。2.急、危、重症直接转入上级医院。3.患者要求转入上级医院）年月日病情简介患者***，男，**岁，汉族。患者以“咳嗽，咳痰伴胸痛4月”为主诉、门诊于2018年5月20日以“右肺门占位”收住我科。患者2018年1月无明显诱因出现咳嗽，咳出少量白色黏痰，偶见黄色粘痰，并右胸部间断性钝痛，不影响睡眠，可自行缓解，无发热、咯血、恶心、呕吐、腹胀、腹泻。当地行抗感染治疗（具体不详）症状无明显好转。2018年5月1

5、6日我院门诊行胸、腹部CT示：右肺中间段及下叶支气管鼻塞伴软组织密度影，右肺下叶不张，考虑肺癌。左肺多发小结节，右肾下极错构瘤。头颅MRI、骨扫描未见明显异常。痰涂片细胞学查见癌细胞（低分化，倾向非小细胞瘤）。现为行进一步治疗，以“右肺癌”收住我科。查体：T：36.5℃P：80次/分R：120/80mmHg，神志清楚；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率80次/分，律齐；腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，腹水征阴性；双下肢无水肿。入院后血常规、生化、心电图未见明显异常。入院诊

6、断：1.右肺下叶腺肺癌、肺内转移PS：腺癌CS：TXNxM12.右肾错构瘤；3.肺气肿；4.胆囊结石。因患者目前诊断不明确，需行E-BUS及基因检测，建议患者转外省（****医院）进一步治疗。****医院**科（盖章）****年**月**日主治医生签字：主管院长导签字：