crohn’s病的外科与营养支持治疗策略

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1、Crohn’s病的外科与营养支持治疗策略ParenteralandEnteralNutritionSupportTherapyforCrohn’sDisease中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院外科于健春1一.Crohn’s病的概况二.IBD发病特点及相关因素三.Crohn’s病的营养与外科治疗四.营养支持治疗原则与研究进展2炎性肠病InflammatoryBowelDisease（IBD)主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病:克隆恩病Crohn’sdisease（CD）和溃疡型结肠炎ulcerativei

2、nflammation（UC）近年来的研究表明，IBD较以往认识更为复杂：不同类型具有不同的临床表现和治疗需求；基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部位和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营养干预的不同效果3炎性肠病的症状厌食生长发育不良体重下降疲劳贫血发热4腹泻不同程度胃肠道应激不同种类食物不耐受增加癌症风险全身炎症表现最后可能需要手术营养不良主要原因Malnutrition=nutritiondeficiency+inflammationincreasing食欲下降消化功能受损吸收功能受损5炎症感染创伤/手术

3、：分解代谢合成代谢IBD最常见的营养不良宏量营养素缺乏（蛋白质、脂肪、液体和能量）微量营养素缺乏（维生素、矿物质、微量元素及电解质）67轻症35.4%重症21.7%中度42.9%IBD严重程度重症33.4%中度50.5%轻症16.1%溃疡性结肠炎克罗恩病中国多中心IBD住院病例回顾性调查协作组，2005尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括营养不良；但克隆恩氏病的并发症风险更威胁生命：肠瘘、黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻，小肠切除、吸收不良、宏量及微量营养素缺乏型营养不良8并发症风险9治疗目的控制症状诱导缓解维持缓解预防复发防治合并症

4、治疗方法对症治疗药物治疗营养支持治疗手术治疗IBD的治疗克隆恩病治疗原则控制免疫与炎症反应改变肠道微生物菌群改变饮食模式控制吸烟药物、膳食、手术干预用于控制克隆恩病症状和并发症10药物治疗目的减轻免疫反应缓解疾病治疗并发症预防病情急剧加重11药物目录：抗炎、免疫抑制和/或抗生素新型药物包括特异阻断炎症细胞因子和抑制急性相反应的制剂抗动力和抗分泌制剂治疗腹泻和吸收不良克隆恩病Crohn’sdisease（CD）的特点：1.可能累及消化道任何部位，2.最常见于末端回肠和结肠，3.正常肠道与病变段紧邻，4.70%的病人经历手术

5、，但并非治愈；5.狭窄，更常见于梗阻段；6.脓肿、窦道、瘘较为常见。其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关，几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！121.克罗恩氏病的病理特点131范围:病变肠壁全层受累，分布呈跳跃性部位:多发于末端回肠，可侵及胃肠道任何部位特点:非特异性肉芽肿性炎，伴不同程度纤维化3单发或多发狭窄继发肠梗阻，近段肠管扩张受累肠系膜水肿增厚,淋巴结炎性肿大病变肠袢与周围组织粘连，或溃疡穿透形成内瘘或外瘘2病变肠管浆膜面充血水肿，纤维素渗出粘膜增厚，可出现裂沟状溃疡粘膜水肿，突出表面呈鹅卵石状肠壁肉芽

6、肿形成，，2.克罗恩氏病的手术适应证141严重并发症：1.消化道出血2.游离性肠穿孔3.肠内瘘或外瘘4.慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿5.狭窄性肠梗阻反复发作31、疑有恶变或不除外恶性肿瘤2、慢性消耗影响生长发育和日常生活劳动能力3、急腹症诊断不明危及生命21、药物治疗难以控制或副作用较严重者2、药物治疗无效的暴发性结肠炎或中毒性巨结肠等克隆恩病手术通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例手术并非根除克隆恩氏病。大约40-80%克隆恩病人最终需要手术或再手术手术方式多种:修整狭窄、切除梗阻失功能肠段、引流脓肿、修补肠瘘切除严重

7、病变对于某些病例虽具有重要意义，但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因153.克罗恩氏病的手术方式16腹腔镜手术局部肠段切除术肠旁路手术狭窄成形术肠造口术“肠段保留”外科治疗目的:缓解症状改善营养状态,减少药物依赖4.克罗恩氏病的围手术期处理1712术后序贯疗法早期肠内营养利于恢复3最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用4术前营养支持-肠外营养或要素饮食，短期内改善患者营养状态,为外科手术创造条件积极药物治疗-手术前后必不可少的保护措施18营养治疗缓解肠道炎症营养治疗与药物、手术同等重要!改善患者营养状况促进

8、机体康复减少并发症及死亡率降低分解代谢IBD营养支持治疗-病人受益营养支持治疗计划制定的关键(1)认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响(2)评估病人需求(3)决策治疗目标代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响19手术前营养手术前应给予适量的水与电解质替代治疗宏量-