新护理-评估工具-1

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1、目录一、MORSE跌倒评分量表2二、压疮BRADEN评分量表3三、日常生活能力评定量表（ADL）4四、住院患者营养风险筛查NRS2002评估表5五、疼痛评定量表71.数字疼痛评分法(NRS)72.Wong-Baker面部表情量表法7六、深静脉血栓形成风险评估表81.内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表82.外科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表93.深静脉血栓（DVT）Autar评分表10七、INS静脉炎分级11八、心功能分级（NYHA）12九、心绞痛分级（CCS）13十、水肿分级方法14十一、洼田饮水试验15十二、痰液分级评估16十三、肌力评估17十四、格拉斯哥昏迷评分（GCS）

2、18十五、改良早期预警评分标准(MEWS)19十六、RIKER镇静和躁动评分（SAS）20十七、RASS镇静程度评分表21十八、失禁性皮炎评估量表221.失禁相关性皮炎风险评估量表222.IAD严重程度分类工具22十九、恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）23二十、睡眠障碍评定量表(SDRS)25二十一、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）27二十二、糖尿病足WAGNER分级法29一、Morse跌倒评分量表评估内容（分值）1、跌倒史（无0分，有25分）2、其他诊断（无0分，有15分）3、助行器（无/卧床休息/护士协助0分，拐杖/助行器15分，器具/扶着墙或其他物品行走30分4、静脉注

3、射疗法（无0分，有20分）5、步态（正常/卧床休息/轮椅0分，虚弱10分，受损20分）6、精神状态（清醒0分，判断受限15分）跌倒巡查频率和内容频率：MFS评分0～24分，每日巡查1次；评分25～50分，每8小时巡查1次；评分≥51分，每2小时巡查1次内容：1.病房内有充足的光线2.地板干净、不潮湿3.有高危跌倒患者的标识4.危险环境有警示标识5.有潜在危险的障碍物要移开6.呼叫器放放于患者易取位置，床头柜位置合理7.卧床休息时，拉起床栏，患者勿依靠床栏8.夜间有家属陪护时，确认陪护床位置摆放正确9.以上床栏的患者欲下床必须先放下床栏，切勿跨越床栏10.确认患者的床栏及床头、床尾

4、板上未悬挂衣物、毛巾等物品11.床、轮椅、便器等确保处于固定状态，升降床处于最低位置12.如果行走不便请使用辅助工具，如拐杖、助步器、轮椅等，以防跌倒13.请穿防滑的鞋子，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子14.当感到头晕，确保其在床上休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床15.当患者意识障碍时，安排专人陪护（亲友、专职陪护等人员），必要时使用合适的身体约束16.当服用安眠药后，建议卧床休息，如下床应先坐稳于床沿，再有人搀扶下床17.当服用降压、利尿等药物后缓慢改变体位（做到3个30秒）；卧位转为立位时先安静30秒再坐起，坐30秒无头晕不适再站起，站起停30秒再走18.当

5、尿频、尿急、腹泻等情况时，床旁备有坐便器19.告知患者若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以免跌倒20.对患者及目前陪护的家属进行“预防跌倒”的相关健康宣教注：Morsefallassessmentscale（MFS）由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制并在医院推广使用。二、压疮Braden评分量表评价内容1分2分3分4分1、感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2、潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3、活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4、移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5、营养摄取能力非常差可能不足充足良好6

6、、摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题注：该量表由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1987年制定。风险判断：总分＜12分压疮发生高危；12～14分压疮发生中危；15～16分压疮发生轻危注：1、新入院或转入的危重患者，入科即评估，有记录。2、评分低于16分预测有压疮发生的危险，每周评估，有记录。3、病情变化者及时评估，有记录。预防压疮的指导原则：1、使用Braden预测压疮危险计分表，确定危险因素，采取充分预防措施2、有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤（1）有压疮风险病人每天常规检查皮肤（2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激性的洗液，保持皮肤自然屏障，避免

7、皮肤过于干燥（3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍（4）可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤（5）避免拿捏按摩骨隆突部位（6）对于缺乏营养的个体，采取适当的营养支持三、日常生活能力评定量表（ADL）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50--3修饰50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-Barthel指数总分：分级：分级标准1.总分