医学内科主治医师考试辅导2019年循环系统章节练习

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1、循环系统　　◆主要考核：综合应用能力。　　◆采取：案例分析形式考查　　◆侧重考查：考生对病情的分析判断及临床症状的处理能力　　循环系统　　第一节　心力衰竭　　第二节　心律失常　　第三节　高血压病　　第四节　冠心病　　第五节　心脏瓣膜病　　第六节　心肌病　　第七节　心肌炎　　第八节　心包疾病　　01　心力衰竭—慢性心力衰竭　　一、病因、诱因　　（一）病因　　1.原发性心肌损害　　（1）缺血性心肌损害。　　（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。　　（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见。　　2.心脏负荷过重　　（1）压力负荷（后负荷）过重：见高血压、主

2、动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。　　（2）容量负荷（前负荷）过重：　　①心脏瓣膜关闭不全，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；　　②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病。　　（二）诱因　　1.感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。　　2.心律失常。　　3.血容量等。　　4.过度体力劳累或情绪。　　5.治疗不当。　　6.原有心脏病变加重或并发其他疾病。　　　　二、临床表现　　左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭　　　　左心衰竭肺淤血　　右心衰体循环淤血　　注意学习误区　　（一）左心衰竭肺循环淤血及心排血量降低表现为主。　　1.症状　　（1）呼吸困难：①劳力性呼吸困难：最早出现的症状。②

3、端坐呼吸。③夜间阵发性呼吸困难。④急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是最严重的形式。　　　　（2）咳嗽、咳痰、咯血。　　（3）乏力、疲倦、头晕、心慌。　　（4）少尿及肾功能损害症状。　　2.体征　　（1）肺部湿啰音。　　（2）心脏体征：基础心脏病固有体征、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。　　（3）交替脉。　　（二）右心衰竭以体循环淤血的表现为主。　　1.症状　　（1）消化道症状。　　（2）劳力性呼吸困难。　　　　2.体征　　（1）水肿：下垂性、对称性、凹陷性。　　（2）颈静脉充盈或怒张。　　（3）肝大、压痛。　　　　（4）肝颈静脉反流征阳性。　　（5）晚期肝硬化、黄疸、腹

4、水。　　（6）可有胸腔积液。　　（7）心脏体征。　　　　（三）全心衰竭　　阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。　　　　　　三、辅助检查　　（一）X线检查确诊左心衰竭肺水肿的重要依据。　　（二）超声心动图诊断心力衰竭最主要的仪器检查。　　正常LVEF值＞50%，LVEF≤40%为收缩期心力衰竭的诊断标准。　　（三）利钠肽　　心衰诊断、临床事件风险评估中的重要指标，临床常用BNP及NT-proBNP。已接受治疗者利钠肽水平仍高则提示预后差。　　四、诊断及鉴别诊断　　（一）诊断　（略）　纽约心脏病协会（NYHA）分级适用证单纯左心衰、收缩性心力衰竭　Ⅰ级有心脏病，一般体力活动不受限，一般

5、活动不引起乏力、呼吸困难等症状Ⅱ级体力活动轻度受限制；平时一般日常活动引起相关症状，休息时无症状Ⅲ级体力活动明显受限制；轻微体力活动引起Ⅳ级患者不能从事任何体力活动、休息状态下也出现心衰症状　　　记忆技巧Ⅰ级1不Ⅱ级2轻Ⅲ级3明显Ⅳ级4不动也困难　　（二）鉴别诊断　　　1.支气管哮喘　血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有重要参考价值。　　2.肾性水肿　晨起发生，面部水肿，而心源性水肿表现为低垂性。　　　　五、治疗　　1.病因治疗　　（1）病因治疗。　　（2）消除诱因。　　2.—般治疗　　（1）休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷。　　（2）控制钠盐摄入，控制液体入量。

6、　　3.药物治疗　　（1）利尿剂：　　　　　　◆噻嗪类利尿剂：　　代表：氢氯噻嗪（双氢克尿塞）　　主要副作用：血糖、血脂的代谢紊乱。　　◆保钾利尿剂　　代表：螺内酯（安体舒通）、氨苯蝶啶。　　主要副作用：高钾血症。　　　　（2）RAAS抑制剂　　◆血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）　　改善心衰的血流动力学、减轻淤血症状，改善心肌重塑，延迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。可作为慢性心衰的一线扩血管药物。　　◆血管紧张素受体阻滞剂（ARB）　　因服用ACEI引起的干咳不能耐受者可改用ARB。　　◆醛固酮受体拮抗剂的应用。　　（3）β受体拮抗剂　　心力衰竭患者长期应用β受体拮抗剂

7、能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率。　　（4）洋地黄类药物　　◆适应证：任何有症状的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），心力衰竭伴心房颤动（尤其是快心室率的心房颤动）疗效更好。　　◆洋地黄中毒的表现　　洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。　　◆洋地黄中毒的处理　　停药　　补钾　　快速性心律失常者—利多卡因或苯妥英钠。　　电复律一般禁用，因易致心