围手术期急性心肌缺血与心肌梗死

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1、第二十四章围手术期急性心肌缺血与心肌梗死徐州医学院麻醉学院危重病医学教研室第一节围术期心肌缺血的原因表　围术期心肌缺血的常见原因心肌氧供下降　　　　　　　　　心肌氧需增加冠脉血流下降　　　　　　　心率增快：麻醉过浅、发热、疼痛等冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛等室壁张力增加主动脉舒张压降低：低血压、主动脉瓣前负荷增加：容量负荷过多等关闭不全等后负荷增加：高血压等心率增快：麻醉过浅、血容量不足等收缩性增加：正性肌力药、交感－血液携氧能力降低肾上腺系统兴奋血红蛋白含量减少：失血、贫血血氧饱和度下降：肺换气或

2、（和）通气功能下降氧合血红蛋白离解曲线异常：碱中毒一、心肌氧供下降（一）冠状动脉灌流量下降1、冠状动脉狭窄冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛2、主动脉舒张压降低3、心率增快（二）冠状动脉血氧含量下降正常动脉脂纺条纹脂纺条纹附着内壁，很少引起阻塞、无症状。动脉粥样硬化形成血管内壁损伤、脂质微粒沉积、动脉粥样硬化占据血管内空间，血流量减少纤维斑块形成纤维斑块凸出、血流量进一步减少动脉血管阻塞在外因刺激下，纤维斑块帽破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管二、心肌氧需增加1、心率2、心肌收缩力3、室壁张力前负荷后负

3、荷第二节围术期心肌缺血的诊断急性心肌缺血的临床表现心绞痛：冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制剂后消失表　围术期心肌缺血检测方法的临床评价ECGTEEPAWP缺血检测电变化：异常　室壁运动、顺应性变化　顺应性变化其他途径心律、传导　容积、收缩力、CO、CO、压力、阻力瓣膜功能创伤性低　中　高局限性束支和其他传导阻滞　食管疾病、技术因素　瓣膜病变Q波导联、

4、开胸　（心脏与食管的空间关系）严重肺动脉高压缺血敏感性中　高　低缺血特异性高　　中　低分析易、自动　困难、人工　居两者之间用途围术期　手术中　围术期ECG＿心肌缺血的诊断标准1、J点后0.06秒ST段水平或下垂压低至少0.1mV2、J占后0.08秒ST段弓背向上压低至少0.2mV3、ST段上升至少0.15mV4、其他表现：T波倒置、QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常第三节围术期心肌梗死的诊断急性心肌梗死冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起局部心肌缺血性坏死持久胸骨后疼痛、休克、心律失

5、常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高及心电图改变缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条临床表现先兆：发病前可有乏力、心悸、心绞痛加剧等表现症状：疼痛：部位、性质、持续但时间长、药物缓解、伴随症状全身症状消化道症状心律失常休克、心衰体征：血压、心律失常奔马律、心包摩擦音、收缩期杂音、咯喇音心电图有Q波AMI者：面向梗死心肌的导联上出现宽而深的Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高

6、，ST段压低和T波直立并增高无Q波AMI者：无病理性Q波普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高或有对称性T波倒置心肌酶谱肌酸磷酸激酶CPKCPK－MB肌钙蛋白　　　　　肌钙蛋白I与T乳酸脱氢酶LDHLDH1同工酶天冬氨酸转氨酶AST表AMI时血清酶学变化特点心脏肌钙蛋白cTnIcTnT开始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值时间(h)10～2410～242410～2424～4848～72持续时间(d)5～105～143～42～33～56～14项目CPKCPK-MBASTL

7、DH1其他TEE血流动力学监测心脏指数PAWP三联指数RPP＝HR×SBP＜12000TI＝HR×SBP×PAWP＜150000放射性核素检查99mTc焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体201Tl99mTc－MIBI冠脉造影选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准冠状动脉腔内超声心绞痛急性心肌梗塞1．疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈2．疼痛时限几分钟几小时以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4．诱发因素用力、兴奋、饱餐等同前，有时不明显5．休克无常有6．血压可升高常降低7．气急或肺水肿一般无常有8

8、．坏死组织反应（1）发热无常有（2）白细胞计数正常增高（3）血沉正常快（4）血清谷草转氨酶等正常增高（5）心包摩擦音无可有9．心电图改变（1）ST段降低，恢复快抬高几小时以上（2）T波暂时低平或倒置持久性改变（3）QRS波群不改变常有异常Q波第四节围术期急性心肌缺血和急性心肌梗死的防治一、手术前用药苯二氮卓类药物：镇静、消除焦虑镇痛药：颠茄类药物：注意防止心动过速Β受体阻滞剂：硝酸酯类药：二、选择适当的麻醉药物与麻醉方法麻醉药物：维库