外科营养代谢支持的护理

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1、付杰太原市卫生学校外科教研组第四章外科病人营养代谢支持的护理掌握营养代谢支持病人的护理评估及护理措施。了解外科病人营养代谢特点及营养需求熟悉营养代谢支持途径及营养代谢支持病人的护理诊断及合作问题熟悉掌握了解学习目标重点难点外科病人营养代谢支持的护理评估和护理措施外科病人的代谢特点、掌握营养代谢支持的指征、并发症的观察与评估www,378700000.com第一节概述二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery概念营养支持是指在饮食摄入

2、不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。人体所需营养物质1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。人体所需的营养物质1554、水和电解质：正常人每日需水

3、2000～2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。6、微量元素：脂溶性包括维生素A.、D.、E.、K等。水溶性包括有B族维生素和维生素C凡是占人体总重量的万分之一以上的元素，如碳氢氧氮钙磷镁钠等，称为常量元素；凡是占人体总重量的万分之一以下的元素，如铁锌铜锰铬硒钼钴氟等，称为微量元素。饥饿状态下的机体代谢变化饥饿是指人体摄入的营养物质（主要为热量和蛋白质）不能满足机体维持机体各种代谢要求的最低需要量，其主要临床表现是体重下

4、降。成人可耐受的最大体重丢失为35%～40%，超过此值将引起死亡。饥饿早期的主要能量来源是贮存的脂肪和蛋白质，其中脂肪约占85%以上。表现为脂肪动员增强，糖元异生增强，肌肉释放氨基酸加速，组织对葡萄糖的利用率降低。创伤及手术后常遇到短期饥饿的病人，此时输入葡萄糖可防止体内蛋白质的糖元异生。每输入100g葡萄糖可节省50g蛋白质。饥饿时的机体代谢变化胰岛素↓肌肉氨基酸动员饥饿─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生长激素↑糖异生↑─→糖生成↑┆儿茶酚胺↑│┆└机体蛋白分解↑┆减弱┆减弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供

5、能↑┆┆└─────→尿氮排出↓外源性葡萄糖供给可缓解蛋白质的分解外科病创伤、感染后的代谢改变能量代谢增高创伤或严重感染后能量需求增高10％～100％（原因是由于应急状态下机体分解代谢增强而合成降低）。糖代谢紊乱在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，虽然糖原分解活跃，但是胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。导致高血糖。蛋白质分解加速肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。体内脂肪分解加速在

6、应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激中后期大量分解，成为能量的主要来源主要来源。摄入氮小于排出氮叫做负氮平衡，即由食氮量少于排泄物中的氮量。这表明体内蛋白质的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病，组织创伤和饥饿等就属于这种情况.蛋白质摄入不足，就会导致身体消瘦，对疾病的抵抗力降低，患者的伤口难以愈合等营养支持的必要性较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢。大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率。提供及时、合理的营养支持有助于病人康复。外科病人的营养需

7、求术前：非蛋白热量25～30kcal/（kg·d）[下床者35kcal/（kg·d）]糖：脂=7：3～6：4非蛋白热量：N=125～150kcal:1g糖3~4g/kg；脂1.5~2g/kg；N0.16~0.25g/kg术后：非蛋白热量30～35kcal/（kg·d）糖：脂=4：6～6：4非蛋白热量：N=100kcal:1g日N需要0.25~0.32g/kg营养状态的评价指标1、病史慢性疾病手术创伤应激状态各种原因较长时间不能正常饮食营养状态的评价指标实验室指标①肌酐身高指数(％)(骨骼肌含量)②血浆蛋白质(内脏蛋白质状况

8、)清蛋白（20d）转铁蛋白（8d）前清蛋白（2d）③氮平衡(蛋白质合成与分解)④整体蛋白的更新率⑤免疫指标营养状态的评价指标出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗①近期体重下降大于正常体重的10%②血清白蛋白<30%③连续7d以上不能正常进食④已明确为营养不良⑤可能产生营养不良或手术并发症的高危病人营养