(临床医学)肺栓塞查房终结版

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1、典型病例分析北京朝阳医院京西院区----呼吸中心一般资料姓名：张大力性别：女年龄：69籍贯：唐山民族：汉婚姻：已婚病史陈述者：患者本人可靠性：可靠入院日期：2012-03-07入院原因主诉：胸闷活动后气短，伴心悸一周。现病史:患者一周前活动中突发胸闷气短，活动后症状明显伴有心悸，肢体无力，曾于外院心内科及急诊科就诊，诊断:“冠心病”，口服药治疗三天，症状未见改善。两天前来我院急诊就诊，行下肢静脉超声检查示：右侧腘静脉,肌间静脉血栓形成（陈旧性）；行CTPA+CTV示：双侧肺动脉栓塞（G1-G5）,右下肢深静脉血栓形

2、成。诊断“肺动脉血栓栓塞症,下肢深静脉血栓形成”，予以低分子肝素抗凝治疗，患者症状未见改善，今日为进一步诊疗收入院。既往史高血压病2年，最高180/100mmHg，服用硝苯地平控释片+比索洛尔治疗，血压控制在120-130/70-80mmHg。双下肢静脉曲张病史30年，间断不对称浮肿2个月。28年前因子宫肌瘤行子宫切除术。否认食物药物过敏。入院状态患者神志清楚，安静状态下有明显胸闷气短，偶有咳嗽，无咳痰、咯血、胸痛。体温正常。进食欠佳，二便正常。右下肢肿胀，皮肤颜色发红，皮温升高。右下肢髌骨上15cm处腿围51cm

3、髌骨下10cm处腿围36.5cm左下肢髌骨上15cm处腿围48cm髌骨下10cm处腿围35cm测量下肢周径51cm36.5cm48cm35cm体格检查一般情况：发育正常，营养良好，神清语利，精神弱，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：无黄染，无蜘蛛痣，未见淤点，皮疹及色素沉着。肺部：胸廓对称，双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称，呼吸音粗，未闻及干鸣音及爆裂音。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢关节无畸形，双下肢可凹性水肿，右侧明显。入院时化验检查血气分析（3月7日吸氧2L/min）PH:7.43PCO2:40mmHgPO2:7

4、4mmHgAPTT:3月7日18：3020.3s20：4030.7s21：5028.2sINR:3月7日1.03PT：3月7日18：3014.3s20：4014.3s21：5014.3sBNP:3月7日473.97pg/mlCTPA+CTV/下肢静脉彩超CTPA：右肺动脉干及右下肺动脉栓塞。CTV：显示双下肢静脉未见明显血栓形成。胸主动脉及冠状动脉钙化斑；心脏增大。肝囊肿。右侧腘静脉、肌间静脉（陈旧性）CTPA血常规时间WBC（/L）Hb(g/L)PLT（/L）3-75.9X109125187x1093-186.0

5、X109126226x109治疗氧疗：鼻导管吸氧2升/分溶栓：灭菌注射用水50ml+重组人组织纤溶酶原激活剂50mg+0.9%NS50mlivgtt2h抗凝：低分子肝素钙0.6mliHQ12h华法林3mgpoQd保护胃黏膜：0.9%NS20ml+泮立苏80mgivBid吉法酯100mgpoTid保肝：5%GS250ml+硫普罗宁0.2givgttQd葡醛内酯100mgpoTid低分子肝素钙应用剂量调整日期时间APTT（S）剂量（ML）3-716：0929.40.63-717：4330.70.63-720：0720.

6、30.63-721：5028.20.63-1111：4619.00.63-1210：5724.40.63-1411：2332.70.63-159：00停华法林用量调整日期时间INR用量（mg）3-716：090.9603-721：501.0303-933-119：221.4633-129：181.9833-148：572.8133-1612：324.101.53-171.53-1813：493.321.5（出院）一、危险因素分析二、抗凝治疗选择三、护理要点四、再发DVT的预防危险因素分析血栓形成血流瘀滞内膜损伤高凝

7、状态下肢静脉曲张肥胖、久坐等抗凝治疗选择LMWH：根据体重给药，1~2次/dQ12h需监测APTT和调整剂量。肥胖或肾功能不全需监测血浆抗Ⅹa因子活性。抗凝治疗选择普通肝素：80IU/kgiv,18IU/kg/hivgtt作用快,10min起效，3~4h后降解。需测定APTT。过量引起出血可用鱼精蛋白拮抗。抗凝治疗选择华法林：初始剂量3.0~5.0mg/d起效慢，需与肝素或LMWH重叠应用4~5天测定INR，调整剂量，预防出血。过量可用VitK拮抗。护理要点一般护理不良事件的预防—栓子脱落低分子肝素应用的护理非注射

8、部位出血并发症的观察一般护理保持大便通畅，避免用力排便而致腹压增高，导致栓子脱落造成急性不良事件。为防止出血，减少不必要的穿刺，尤其是不易按压部位，延长穿刺后按压时间。口服华法林期间，应慎用富含VitK的食物，如甘蓝、菠菜、西芹、莴苣等。常见食物中VitK含量（μg/100g）表食物VitK含量食物VitK含量芫荽（熟）1510西芹（熟）900芫荽（生）31