沟槽报验申请表

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1、沟槽报验申请表工程名称：孝义市高阳农业园区东顺线南北路改扩建工程编号bw-2011-1致：吕梁晋源建设监理有限公司我单位已完成了K0+040～K0+240（北路P1）沟槽检验，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、检验批质量检验记录2、隐蔽工程检查验收记录表承包单位（章）吕梁建筑安装总公司孝义市东顺线南北路改扩建工程项目部项目经理日期审查意见：项目监理机构专业监理工程师日期K0+040-K0+240（北P1）检验批质量检验记录表A.0.1编号：bw-2011-1工程名称孝义市高阳农业园区东顺线南北路改扩建工程施工单位吕

2、梁建筑安装总公司孝义市东顺线南北路改扩建工程项目部单位工程名称排水工程分部工程名称名称名称名称土方开挖分项工程名称沟槽(DN400)验收单位工程数量200m项目经理李艺勇技术负责人刘永斌制表人樊晓燕施工负责人王奋玉质量检验员赵永生交方班组技术组接方班组工程组检验日期2011年03月16日日日序号主控项目规定值或允许偏差检查结果/实测点偏差值或实测值123456789应测点数合格点数合格率（%）1高程土方±20见隐蔽工程检查验收记录151491.72中线每侧宽不小于规定值见隐蔽工程检查验收记录302893.33两侧边坡不陡于规定值见隐

3、蔽工程检查验收记录302790.0平均合格率（%）91.7检验结论合格监理（建设）单位意见年月日隐蔽工程检查验收记录2011年03月16日质检表4工程名称孝义市高阳农业园区东顺线南北路改扩建工程施工单位吕梁建筑安装总公司孝义市东顺线南北路改扩建工程项目部隐检项目沟槽（DN400）（P1-1∽P1-6）隐检范围K0+040~K0+240(北路P1)隐检内容及检查情况1、槽底高程（m）:允许偏差±20mm设计823.050822.990822.930822.870822.810822.750822.690822.630822.57082

4、2.510822.450实测823.058822.985822.942822.923822.878822.876822.823822.806822.749822.714822.680822.644822.628822.582822.502822.4412、槽底中线每侧宽度（mm）：允许偏差不小于规定规范值720实测值7257657307257407657357407307257257207407357207407207457257407357257307257407457407207387353、沟槽边坡：允许偏差不陡于规定规定值1

5、:0.33实测值1:0.351:0.331:0.371:0.331:0.341:0.321:0.341:0.361:0.381:0.341:0.331:0.361:0.371:0.341:0.371:0.351:0.331:0.371:0.351:0.331:0.351:0.351:0.331:0.341:0.331:0.371:0.341:0.341:0.331:0.36验收意见经检验符合设计及规范要求处理情况及结论复查人：年月日建设单位监理单位施工项目技术负责人施工员质检员