执业医师考试病史采集与病例分析报告

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1、临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）病史采集------15分病例分析------20分答题时间------20分钟[病史采集]病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。某些疾病通过病史采集可确立诊断。病史采集中的技巧与方法问诊要抓住重点，条理分明以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。主诉症状问深问透。现病史根据主诉及相关鉴别问诊诊疗经过相关病史药物过敏史与该病相关

2、的其他病史问诊的六要素起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过。与该病有关的其他病史的问诊：（可为鉴别诊断提供资料）既往史个人史月经史婚姻生育史家族史病程中的一般情况（这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考）如：精神状态饮食大便小便睡眠体重变化病史采集（举例一）简要病史----上消化道出血患者男性，47岁，黑便2天伴呕血I次。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸

3、上。此病人可能为消化性溃疡。注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。六要素起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情的发展与演变；伴随症状；诊治经过。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊黑便出现的时间黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量，用以判断出血总量。（主要症状的特点）黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠胀感。以了解出血的病因。（伴随症状）有无冒酸、胃部不适。有无胃痛、腹胀、黄疸等。（发病前的有关症状）起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物等。（病因与诱因）诊治经过（发病

4、后的处理经过）用药情况，效果如何；血压、心率、血常规等测定结果；有无做有关检查如胃镜、钡餐等。相关病史上消化道出血的常见有关病因胃炎、溃疡病。肝炎、肝硬化病史。非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例二）简要病史---呼吸道感染患者男性，25岁反复咳嗽伴脓痰2年，加重3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支扩伴感染。

5、现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律（时间及体位的影响等）脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。（咳痰的特点）每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。3天来加重的原因。（诱因及伴随症状）患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重变化。（一般情况）诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况（具体的用药），疗效如何。相关病史与支扩伴感染的有关疾病的病史如：有无百日咳支气管肺炎支气管哮喘结核病史等问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例

6、三）简要病史男性，30岁，间断喘息发作5年，加重1周。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人的诊断可能为支气管哮喘。现病史的采集根据主诉及相关鉴别问诊：起病时的情况：患病5年来何时发病，起病急缓？发病诱因：有无激发因素，如：花粉、动物、食物、运动、气候、感染等主要症状的特点：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、体位是否有关？可否自行或药物缓解？有无规律？夜间？每年持续时间？伴随症状：是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、

7、胸痛等，有无双下肢水肿、尿少？一般情况，大小便，饮食、睡眠。诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。如：肺功能、心电图、血气分析。治疗情况（有否用过支气管舒张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效如何。相关病史有否药物过敏史与该病有关的其他病史：过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。问诊技巧条理性强、能抓住重点能够围绕病情询问病史采集（举例四）女性，28岁。尿少、水肿7天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史

8、，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。此病人可能为：肾病综合征诱因：有无前驱感染，水肿症状的了解水肿出现的时间水肿出现的急缓开始出现的部位及发展情况全身性或局部性是否对称凹陷性或非凹陷性是否与体位有关水肿部位有无红肿热痛根据主诉及相关鉴别问诊伴随症状是否有尿量异常（较患病前尿量的变化）、血尿及尿中泡沫有否？心悸、气促咳嗽、咳痰、咯血是否伴有头昏、头痛是否伴有腹胀腹痛起病后的诊治经过去过哪家医院就诊，检查情况。治疗情况疗效如何。