雇主责任保险案例8章

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1、远安县河口乡第三煤矿诉人保公司远安县支公司雇主责任保险合同案一、案情：2000年6月河口煤矿向中保远安支公司交纳雇主责任保险费3400元签订雇主责任保险单，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20％。10月16日河口煤矿将曾庆新列入雇主责任保险人员名单，中保远安支公司对此予以准许。12月30日河口煤矿发生冒顶事故致曾庆新受伤，经远安县人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，支出医疗费4387．50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不

2、适随诊。2001年4月25日曾庆新内固定钢板折断，同年5月9日到远安县河口乡卫生院住院治疗至同年9月8日出院，支出医疗费4487．50元，出院时医嘱为一年后复片检查拆除钢板，不适随诊。2001年6月17日曾庆新向远安县劳动争议仲裁委员会申请仲裁，经仲裁庭主持调解达成协议，河口煤矿赔付包括给付曾庆新今后取内固定钢板治疗费1500元。同年12月10日河口煤矿向中保远安支公司申请理赔医疗费7000元、伤残赔偿10000元，合计17000元。同年12月17日经远安县公安局法医检验鉴定中心鉴定，曾庆新左下肢缩短1cm，属致残范围。中保远安支公司根据《职工工伤

3、与职业病致残程度鉴定标准》对曾庆新按八级伤残理赔。河口煤矿于2002年1月28日领取中保远安支公司赔付款4510元。河口煤矿认为中保远安支公司履行义务不符合约定，诉至法院。庭审中，中保远安支公司没有提供证据证明其在签订保险单时附有赔偿金额表。二、一审1.原告诉称：2000年6月我矿与被告中保远安支公司签订雇主责任保险单，双方约定每人伤残、死亡赔偿限额10000元，医疗费每人赔偿限额7000元，每次事故免赔额20％，保险期限自2000年6月12日0时至2001年6月11日24时。2000年6月14日我矿按合同约定交付保险费3400元。同年12月30日

4、我矿矿井发生冒顶事故，矿工曾庆新受伤后住院治疗。我矿于2001年12月10日向被告中保远安支公司提出理赔申请，但被告中保远安支公司仅赔付4510元，双方发生争议。我矿认为：我矿与被告中保远安支公司之间的法律关系属保险合同关系，双方的权利义务仅限于合同约定的条款内容，合同未约定的任何附加条件不能适用于合同双方当事人；被告中保远安支公司在签订合同时既没有明确说明免赔条款，又没有给付赔偿金额表，所以免赔条款无效。被告中保远安支公司应按合同约定赔付伤残费10000元、医疗费7000元，合计17000元，已赔付4510元，还应赔付12490元（其中伤残赔偿9

5、000元、医疗费赔偿3490元）。　　2.被告辩称：被告与原告河口煤矿签订雇主责任保险合同属实，但原告河口煤矿雇员曾庆新治伤支出的医疗费由三部分组成，一是曾庆新受伤后住院20天支出医疗费4387．50元；二是曾庆新因内固定钢板折断住院支出医疗费4478．50元；三是原告河口煤矿与曾庆新商定给付今后取内固定钢板费1500元。根据《中国人民保险公司雇主责任保险条款》（以下简称《条款》）第二条的规定，上述第一部分医疗费属理赔范围，减去20％免赔额后计赔3510元。第二部分医疗费是曾庆新在家休养期间不遵医嘱、丢拐行走，从事劳动（摘自原告河口煤矿在劳动争议仲

6、裁庭上的答辩）造成。根据《条款》第四条第五款之规定，曾庆新第二次住院系其重大过失行为所致，此部分住院医疗费我公司不负赔偿责任。第三部分今后取内固定钢板费用是原告河口煤矿与曾庆新之间自愿达成的协议，不能制约我公司，不能作为赔付依据。根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》附录，“下肢伤后缩短<3cm、>2cm”者为七级伤残。而曾庆新伤后经法医鉴定为“左下肢缩短1cm”，不符合七级伤残标准，我公司按八级伤残理赔，即按保单规定赔偿限额10000元的10％计赔1000元。我公司理赔并无不当，请求法院判决驳回原告河口煤矿诉讼请求。　3．一审判案理由　　湖北省

7、远安县人民法院认为：　　（1）河口煤矿与中保远安支公司签订保险合同是真实意思表示，且未违反法律规定，该保险合同有效。合同中约定的免赔条款对双方当事人均具有约束力。河口煤矿认为免赔条款无效之理由不能成立，本院不予采纳。（2）诉讼中，河口煤矿称其不知晓中保远安支公司当庭提交的赔偿金额表，中保远安支公司又无证据证实其已向河口煤矿履行送达赔偿金额表或告知赔偿金额表内容之法定义务，故中保远安支公司提出赔偿金额表作为保险合同内容对河口煤矿具有约束力之辩解理由不能成立。因曾庆新已构成伤残，按河口煤矿与中保远安支公司双方约定伤残赔偿限额10000元，每次事故免赔额

8、为20％，中保远安支公司还应赔付河口煤矿伤残费8000元。　　（3）曾庆新受伤时在被告认可的雇主责任险保险人员名单之列，且