危重患者液体管理

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1、危重病人的液体管理什么是液体管理？对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理正常成人每日体液的平衡表摄入水排出水△饮水△显性：尿1.5L/d△食物粪0.1L/d△“内生水”(300ml/d)△非显性：皮肤0.5L/d气道0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d病理状态下体液变化特点容量异常失血——送氧能力下降失液——摄入不足、丢失过量失血浆——烧伤水中毒——医源性、肾功能障碍导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍病理状态下体液变化特点分布异常：细胞内水肿或脱水组织水肿或脱水低血容量或容量负荷

2、过重第3间隙病理状态下体液变化特点性质异常代谢性酸中毒电解质紊乱血液稀释或浓缩病理状态下体液变化特点毛细血管渗漏炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；血管内大分子物质漏出到组织；血管内胶体渗透压下降；血管内液体随同漏出；血浆容量减少组织水肿形成病理状态下体液变化特点第三腔隙积液是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；危重病人的特点器官功能障碍代偿能力下降液体失衡内环境紊乱需要量化、精细的液体管理！液体管理的目的补充体液丢失

3、量，维持有效的血容量改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能维持水、电解质和酸碱平衡维持体液的正常渗透压供应脑组织需要的能量病例患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病HR120次/分、BP90/50mmHg血常规：WBC14*10^9/L血气分析：PO248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L诊断：AECOPD、感染性休克冠心病、心功能III级糖尿病、糖尿病肾病高血压病病例治疗3天后血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持Lac2-3mmol/L左右全身水肿肾功能恶化，利尿剂的反

4、应差重要内容危重病人液体管理的重要性危重病人自身调节的局限性TheImportanceofEGDTforSepsisIn-hospitalmortality(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityMortality(%)RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-1377LVStrokeVolumeLVEnd-DiastolicVolume输液增加COIncreasingFluidVolumeisNotAlwaysAppropr

5、iateFluidResponsivenessinICUPatientsResponders/Non-RespondersResponders(%)Calvin(Surgery81)20/871%Schneider(AmHeartJ88)13/572%Reuse(Chest90)26/1563%Magder(JCritCare92)17/1652%Diebel(ArchSurgery92)13/959%Diebel(JTrauma94)26/3940%Wagner(Chest9820/1656%Tavernier(Anesthesiology98)21/1460%

6、Magder(JCritCare99)13/1645%Tousignant(AnalAnalg00)16/2440%Michard(AJRCCM00)16/2440%Feissel(Chest01)10/953%Mean211/19552%Michard&Teboul.Chest2002;121:2000-8FluidresuscitationinsepticshockSetting:Multicenterrandomizedcontrolledtrial(4centersinVancouver,BritishColumbia,Canada)Design:aret

7、rospectivereviewoftheuseofintravenousfluidsduringthefirst4daysofcareenrolled778patientswhohadsepticshockCritCareMed2011;39:259–265液体输注过多预后差CritCareMed2011;39:259–265FluidoverloadassociatedwithlowersurvivalratePatientswithAKI(N=618)AprospectivemulticenterobservationalstudyFluidoverload

8、-defi