经济状况申报表

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1、法律援助申请人经济状况申报表说明：1、本表用于法律援助申请人申报个人及家庭经济状况，由本人或者代理申请人据实填写，并加盖申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位意见。2、共同生活的家庭成员指与申请人生活在一起的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、岳父母、兄弟姐妹等。3、申请人及其配偶每月收入指申请人申请法律援助时前十二个月的月平均收入，申请人家庭每月支出指申请人申请法律援助时前十二个月的家庭月平均支出。一、申请人情况姓名性别出生日期年月日婚姻状况未婚、初婚、丧偶、离婚、再婚、复婚、其他(选择打√)健康状况健康或者良好、一般或较弱、有大重病、残疾(选择打√)证件类型居民

2、身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他(选择打√)证件号码工作单位或者雇主住所地址联系方式二、共同生活的家庭成员情况姓名年龄亲属关系职业工作或学习单位备注三、家庭财产及负债情况财产项目价值（元）备注负债项目数目（元）备注3房产汽车存款有价证券合计合计四、申请人及配偶收支情况收入项目申请人收入配偶收入支出项目数目工资、薪金日常生活费用生产、经营住房费用资产收入教育费用其他医疗费用其他合计合计五、申请人家庭变故情况六、申请人或者代理申请人声明我保证以上填写内容都是真实的，如有虚假，愿承担法律责任。特此声明签名：年月日七、申请人住所地（经常居住地）村（居）民委员会或者所在单位

3、意见经办人：（公章）联系电话：年月日33