高危妊娠产科麻醉的选择与管理

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1、高危妊娠产科麻醉的选择与管理【摘要】高危妊娠产妇的手术风险很大，因此，麻醉医师在处理前置胎盘和胎盘早剥、妊娠高血压综合征及羊水栓塞手术麻醉时，要做好抢救的准备与处理工作。【关键词】高危妊娠产妇麻醉处理抢救产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大，特别是高危妊娠产科，风险更大，因此，麻醉医师在处理前置胎盘和胎盘早剥、妊娠高血压综合征及羊水栓塞手术麻醉时，要做好抢救的准备与处理工作。1前置胎盘和胎盘早剥的麻醉1.1麻醉前准备由于前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，因此此类病人麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度。除检查血常规、尿常规、生物化

2、学检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。1.2麻醉选择和管理前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。因此应该在较短的时间内做好充分准备，迅速做出选择。麻醉选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。凡母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。4麻醉管理的注意事项包括：（1）大出血产妇应开放两

3、条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭，并做出对应处理。（2）防治DIC：胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。（3）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。2妊娠高血压综合征麻醉的选择与管理妊高征是妊娠期特有的疾病，可分为五类：（1）妊娠水肿；（2）妊娠高血压；（3）妊娠蛋白尿；（4）先兆子痫；（5）子痫，其中较为严重的是先兆子痫和子痫。重度妊高征（包括先兆子痫和子痫）易并发心

4、力衰竭、脑出血、胎盘早剥等严重并发症，其处理措施是行剖宫产迅速中止妊娠。4妊高征发生的机制未明，其基本病理生理改变为全身小动脉痉挛。治疗措施包括解痉、镇静、降压、适度扩容以及利尿等综合治疗方案。对于重度妊高征患者，终止妊娠是极其重要的治疗措施。麻醉选择的原则应按患者相关脏器受损的情况而定，综合考虑妊高征的病理生理改变及母婴安全，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞通过阻滞交感神经，可适度扩张血管，降低血压，可能对产妇有一定益处。而对休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能异常者，禁忌行硬膜外腔阻滞，可考虑选择全身麻醉。在麻醉处理上应注

5、意以下几点：(1)术前针对疾病的严重性、相关特征以及系统变化进行全面评估，完善相关检查。（2）术前病人可能已采取限制食盐摄入和液体输入，且可能行利尿治疗，故麻醉前往往存在不同程度脱水、低钠血症和低血容量。（3）病人术前已采用镇静解痉及降压治疗，应注意这些药物的副作用和对麻醉的影响。（4）有凝血功能异常的病人，禁忌实行硬膜外腔阻滞。（5）麻醉力求平稳，减轻应激反应。术中维持血压在合理水平，充分供氧，抽搐发作时可用镁剂治疗，但应监测血镁浓度。（6）重度先兆子痫或子痫时，术前、术中或术后容易发生心肾功能不全、肺水肿、脑出血、凝血障碍甚至DIC,麻醉科医师应密切关注病情，及

6、时进行对症处理。胎儿娩出后随时准备抢救。（7）围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，确保及时发现问题和及时处理。3羊水栓塞的病理及抢救4剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。羊水栓塞的病理生理特点主要为过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、急性弥散性血管内凝血（DIC）等，临床表现为突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞发病迅猛，常来不及做多种实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症

7、状。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。羊水栓塞的诊断主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查（包括X线片、DIC全套等），但决不能等待检查结果再进行处理而错失抢救时机。羊水栓塞的抢救措施主要有选用氢化可的松等抗过敏；控制呼吸、充分给氧；用氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等解除肺动脉高压；用血管活性药物抗休克；尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等防治DIC；用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂预防心