消化系统4肠道疾病Crohn病溃疡性结肠炎肠易激综合征慢性腹泻上消化道出血

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1、第二十五单元　肠道疾病二十五、肠道疾病1.Crohn病（1）病理改变（2）临床表现（3）实验室和其他检查（4）诊断（5）鉴别诊断（6）治疗2.溃疡性结肠炎（1）病理改变（2）临床表现（3）并发症（4）实验室和其他检查（5）诊断（6）鉴别诊断（7）治疗3.肠易激综合征（1）临床表现（2）诊断4.慢性腹泻（1）概念（2）发病机制（3）实验室检查第一节　Crohn病　　一、病理改变　　Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；仅涉及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限于结肠者约占10%，

2、以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠和肛门。病变在胃肠道其余部分的少见。受累肠管的病变分布呈节段性，和正常肠曲的分界清楚。　　1.在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎性，肠壁各层水肿，粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。　　2.随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。粘膜隆起呈铺路卵石状。受累肠段因浆膜有纤维性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织

3、增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近段肠腔有明显扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。　　真题.最有助于诊断克罗恩病的病理改变是（E）　　A.黏膜弥漫性炎症　　B.黏膜下层有淋巴细胞浸润　　C.隐窝脓肿　　　　　D.干酪性肉芽肿　　E.非干酪性肉芽肿　　诊断Crohn病的最有意义的病理改变（C）　　A.全壁性炎症　　

4、　　B.匐行性沟槽样溃疡　　C.非干酪性肉芽肿　　D.干酪性肉芽肿　　E.多发性炎性息肉　　　　　　二、临床表现　　本病起病缓慢，病程较长。急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。　　1.腹痛　　常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。　　2.腹泻　　病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹

5、泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。　　Crohn病最常见的临床表现是（A）　　A.腹痛腹泻　　　　　　B.高热　　C.肠梗阻　　　　　　　D.腹部肿块　　E.肛门直肠周围病变　　　　3.发热　　肠道炎症或继发性感染引起。多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。　　4.瘘管形成　　溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。　　5.

6、腹块　　因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。　　6.肛门直肠周围病变　　部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。　　7.全身性与肠外表现　　严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。未成年患者有生长发育障碍。部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。　　　　三、实验室和其他检查　　1.实验室

7、检查　　贫血常见，活动期外周血白细胞升高，血沉增快；血清白蛋白常降低，自身抗体检查阳性。　　2.X线检查　　小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。病变呈阶段性分布。　　3.结肠镜检查　　病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。　　　　四、诊断　　（1）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间