心力衰竭的心脏再同步治疗

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1、心力衰竭的心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapy解放军总医院心衰流行病学全球心衰患者高达2300万，每年新增200万美国有心衰患者500万，每年新增70万我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万心衰治疗现状药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵介入支持治疗：短期，过度，生活质量差手术治疗:适应证窄，疗效不确切，操作复杂基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广心脏收缩功能障碍AV间期延长，心房辅助降低左右心室间收缩

2、不同步左心室内收缩不同步二尖瓣返流心脏电机械不同步房间房室室间室内心衰发病机制左右心室收缩不同步间隔矛盾运动二尖瓣严重返流心排出量下降左室被动充盈延迟主动充盈提前跨瓣血流减少舒张期充盈不足心脏收缩不同步LBBB在心衰患者中很常见8%24%38%正常LV功能不正常中重度心衰BaldasseroniS,OpasichC,GoriniM,etal.AmHeartJ2002;143:398-405全组N=551711.95.516.17.305101520AllCauseSuddenCardiacLBBBN=1391HR*1.70(1.41

3、-2.05)HR*1.58(1.21-2.06)1-YearMortality(%)*HR=HazardRatioLBBB增加心衰患者死亡率CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLeadRVLV房室同步化左右室同步化左室同步化左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加心脏再同步治疗机制心脏再同步治

4、疗心电图表现仪器进展+植入技术进展+临床应用研究进展现代适应证心脏再同步治疗进展心脏起搏器适应证定义(1991年)I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧IIa类：证据/意见偏向有益、有效IIb类：证据/意见偏向无益、无效III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无效甚至有害IIb－1998年ACC/AHA起搏指南IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南I－2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南心脏再同步治疗适应

5、证进展1998年心脏再同步适应证依据发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实原理：DDD起搏＋短AV间期结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限LV1998年ACC/AHA心脏再同步适应证I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II：IIa：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)Ⅲ：（略）2000年NASPE否定其疗效2002年心脏再同步适应证依据（CRT）临床试验主要入选标准主要结果NHYA分

6、级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率CONTAKCDⅡ-Ⅳ级≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mm临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDCRTD心功能心功能生活质量运动耐量2002年心脏再同步适应证依据（CRTD）

7、2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II：IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)Ⅲ：（略）2005年心脏再同步适应证依据全因死亡率降低（24%）但未达统计意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION32005年心脏再同步

8、适应证依据全因死亡率降低36%入选标准NHYA心功能Ⅲ-IV级LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mmQRS宽度≥150ms或QRS宽度120-149ms合并以下任两条主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁