类风湿关节炎治疗指南

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1、[药物治疗学]类风湿关节炎诊断治疗指南　　【概述】　　类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为0.32-0.36%。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。　　【临床表现】　　1、症状和体征　　病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。受累关节以近端指

2、间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。　　2、实验检查　　多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞

3、数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。　　3、X线检查　　为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）　　表1  类风湿关节炎

4、X线进展的分期I期  （早期）1*  X线检查无破坏性改变2  可见骨质疏松II期  （中期）1*  骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2*  可见关节活动受限，但无关节畸形3  邻近肌肉萎缩4  有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1*  骨质疏松加上软骨或骨质破坏2*  关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3  广泛的肌萎缩4  有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）　　1*  纤维性或骨性强直　　2  III期标准内各条　　标准

5、前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期（表1）。　　【诊断要点】　　1、诊断标准　　类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变。典型的病例按1987年美国风湿病学学会分类标准（表2）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白

6、、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显象（MRI），以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。　　2、活动性判断　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度以及急性炎症指标（如血沉、Ｃ反应蛋白和血小板）等。　　3、缓解标准　　类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟  ②无疲劳感  ③无关节痛  ④活动时无关节痛或关节无压痛  ⑤无关节或腱鞘肿胀  ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，

7、男性小于20mm／小时。　　符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。表2  1987年美国风湿病学学会（ARA）类风湿关节炎分类标准　　定  义　　注    释1.晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周)

8、3.手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程≥6周)4.对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≥6周)5.类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6.类风湿因子阳性任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7.放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙　　以上7条满足4条或4条以上并排除其他关