急性踝关节扭伤与慢性踝关节不稳的治疗

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1、一流行病学急性踝关节扭伤是最常见的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。据估计踝关节扭伤的发病率可高达急诊室就诊患者的10%，每天每30000人中就有1例踝关节内翻损伤发生，每年约200万人发生内翻损伤。踝关节扭伤可发生于很多运动中。在某些特定的运动中，踝关节损伤男女比例大致相同。高发年龄为10～19岁。占所有篮球运动损伤的45%，足球运动损伤的31%。占足球比赛因伤缺阵时间的10%～15%。约1/3的新兵在其4年的服役期发生过需要就医的踝关节内翻损伤。高达60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症。急性踝关节扭伤的程度和慢性症状之间没有严格的相关性。有趣的是，扭伤6个月后是否存在后遗

2、留症状，其最可靠预测因素为是否存在下胫腓联合韧带损伤，而不是力学不稳。慢性踝关节不稳患者最常见的症状是肿胀、无力、明显不稳和疼痛。二病因学在踝关节的各组韧带中以外侧韧带损伤最多，多因在不平的路面上行走、跑步、跳跃或下楼梯时，踝关节跖屈位，足突然内侧翻转，踝关节外侧韧带受到强烈的压力作用所致。由于暴力大小不同其损伤程度也不同。韧带可发生部分断裂，完全断裂；韧带完全断裂合并胫距关节脱位；及距跟关节外翻韧带断裂合并跗间关节脱位。外侧的三条韧带中以距腓前韧带损伤最多见。严重者可合并外踝尖部骨质被撕脱。三解剖学踝关节的韧带分为三组：胫腓联合韧带、外侧韧带和内侧韧带。胫腓联合韧带包括：下

3、胫腓前韧带(AITFL)、下胫腓后韧带(PITFI)、胫腓骨横韧带(TTFL)、胫腓骨间韧带(ITFL)。踝关节外侧韧带复合体的组成有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带是踝外侧韧带复合体中最弱的韧带，最常受损伤。三角韧带是踝关节的内侧副韧带。它分为两部分：浅层与深层。踝关节外侧由静力性和动力性两种限制结构提供稳定。静力性稳定因素包括踝关节的骨性结构以及韧带，动力性结构为腓骨长、短肌腱。在踝关节抵抗旋转力方面，关节形状占30%的作用，剩余70%的作用来自软组织。距骨的形状前宽后窄，踝关节背伸时距骨前方嵌于踝穴内，提供了防止向外侧运动的骨性限制。踝关节跖屈时，距骨最窄的

4、部分位于踝穴内，致使骨性稳定性降低，增加了内翻损伤的风险。踝关节外侧副韧带包括：距腓前韧带(ATF)：起于外踝前缘，止于距骨体外侧面；跟腓韧带(CFL)：起于外踝尖前方，止于跟骨的后外侧；距腓后韧带(PTFL)。踝关节外侧面观。切取腓骨短肌腱的前半部分，保留腓骨肌上支持带。踝关节中立位时，距腓前韧带平行于足的长轴。而踝关节跖屈时该韧带变为垂直，功能相当于侧副韧带。跟腓韧带在背伸时紧张。跟腓韧带与距腓前韧带在功能上是一致的，很少单独发生损伤。踝关节由背伸到跖屈全过程中，距腓前韧带是限制内翻的主要结构。在外踝，腓骨肌腱行经腓骨肌上支持带下面的纤维骨性管道，在远端通过腓骨肌下支持带

5、的深面。腓骨肌上支持带与跟腓韧带走向平行。在前方，腓骨肌腱被固定在腓骨远侧后方的踝后沟内。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底，腓骨长肌腱经过骰骨的下方止于第1跖骨基底和内侧楔状骨。腓骨长、短肌主要司足的外翻，其中腓骨短肌力量更大。腓骨肌动态稳定踝关节和距下关节。四诊断根据受伤史、症状及体征不难作出诊断。为了便于治疗应分清是单纯韧带损伤（即韧带受过度牵拉和发生部分纤维断裂），还是韧带发生完全断裂，甚至合并关节脱位。单纯韧带损伤在检查时最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，如将足内收或踝关节内翻，感到踝外侧疼痛加重，X线检查无阳性所见。若为韧带完全断裂，因此类损伤暴力较大，故局部肿胀

6、、疼痛皆较严重，在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，且感到关节不稳，距骨有异常活动，严重病例在外踝与距骨外侧可触到有沟状凹陷。1、病史和体格检查体格检查用来证实诊断，并排除其他相关损伤。慢性踝关节不稳患者会出现典型的疼痛、不稳，或者二者同时出现。患者会有典型的严重内翻扭伤病史或反复扭伤史。病史的一个关键性部分是，如果在两次扭伤的间隔期出现疼痛，那么除了韧带不稳外，另外要高度怀疑有其他病变（表12.2）。2、临床表现全面的踝关节体格检查包括以下方面：检查踝关节上（膝关节）、下关节（距下关节）下肢力线检查踝关节活动范围寻找最明显的压痛点前抽屉试验、内翻应力试验排除腓骨肌腱病变踝关节本体感

7、觉检查压痛点的检查包括系统检查足踝的骨和软组织解剖结构，触诊如下部位：距腓前韧带距腓后韧带跟腓韧带下胫腓联合韧带跟骰关节胫后肌腱和腓骨肌腱第5跖骨基底部和干部内、外踝下肢力线检查应于患者负重位和坐位下分别进行。评价后足内翻畸形，因其可使踝关节易于发生内翻损伤。跗骨联合会表现为踝关节反复扭伤。跗骨联合患者最常出现后足外翻，并且有不同程度的距下关节活动受限；需要检查后足畸形的柔软性；后足畸形需要在重建韧带时予以矫正；踝关节的功能活动范围是背伸10度～跖屈25度。距下关节运动为沿一条斜轴旋转，该轴线从距骨颈的