妊娠期黄疸病因诊断及处理

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1、妊娠期黄疸病因诊断及处理主要内容妊娠期黄疸常见病因；ICP、AFLP、HELLP临床特征及处理；妊娠期黄疸诊疗经验；妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病国内报道为0.066%，国外报道1：429(0.233%)大多数为初产妇病因妊娠期合并症与妊娠有关疾病原发：病毒性肝炎胆囊炎、胆结石溶血性黄疸特发性：肝内胆汁淤积症妊娠急性脂肪肝妊娠剧吐肝损伤继发：肝硬化败血症重度肾盂肾炎药物性黄疸妊娠合并症：HELLP综合症葡萄胎肝损伤妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症母体危害较小，产后出血为主要表现主要危及胎儿，自发早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡（

2、一）病史：家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。（二）临床表现：1.妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现）2.瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失；3.瘙痒是首发症状瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主4.再次妊娠复发；5.无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状；（三）实验室检查1.血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍。胆汁酸与胎儿窘迫成正相关2.血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L,直接胆红素占50%以上3. AST、ALT可以正常或稍升高4.活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成药物治疗熊去氧胆酸：1g或者15毫克/（kg.d）分3.腺苷蛋氨酸

3、：每日1g静点，或者500mg每日2次口服地塞米松：12mg/日，连用7日1.严格监护，每周行NST试验，基线变异消失作为ICP胎儿缺氧指标，但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。2.适时终止妊娠：（1）轻度ICP：孕38~39周左右终止妊娠；（2）重度ICP：孕34~37周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。产科处理阴道试产：（1）轻度ICP；（2）无其他产科剖宫产指征者；（3）孕周<40周。剖宫产：（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；（3）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；（4）

4、合并双胎或多胎、重度子痫前期等；（5）存在其他阴道分娩禁忌者。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病。严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，病死率较高。居孕产妇死亡顺位第6位。罕见，妊娠晚期发生起病急骤，病情凶险，常伴有肝肾、凝血、胰腺、脑等多脏器损害主要病变：肝脏的脂肪变性危险期渡过后可完全康复（一）临床表现84%患者有前驱症状全身不适，睡眠差，乏力，少气懒言骤发持续性恶心、呕吐上腹/右上腹胀、疼痛、不适烦渴10%的患者直接以肝性脑病为首发症状常合并妊高症。重症患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高症表现（一）临床表现肝功能异常，黄疸加重，肝萎缩、

5、肝衰竭凝血功能障碍、DIC低血糖脑：肝性脑病、肝昏迷肾：肝肾综合症，肾功能衰竭肺水肿、腹水感染性并发症死胎（二）实验室检查1.血分析：白细胞上升，血小板减少2.血清总胆红素升高，一般不超过85.5μmol/L,直接胆红素占50%以上3.肝功能异常：ALT呈轻中度升高、血清胆红素增高，血浆蛋白尤其是白蛋白减少4.活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成4.凝血功能异常：可见血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长。（三）影像学检查B超肝脏扫描可能有助于诊断，可见肝脏有密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝区后段回声衰减，光稀疏，整个回声显示透声

6、性强，似有一层薄雾，故有“亮肝”之称。如有肝萎缩者还可见肝脏缩小。但确定诊断还有赖于肝穿刺活检。（四）病理学检查肝穿刺活检：肝细胞弥漫样微滴性脂肪变性Swansea诊断标准呕吐腹痛多尿/烦渴胆红素升高低血糖尿酸升高白细胞升高Swansea诊断标准脑病亮肝ALT或者AST升高血氨升高肾损害凝血异常肝活检提示微囊泡脂肪变治疗1.一旦确诊或者高度怀疑妊娠期急性脂肪肝，应立即终止妊娠（无论胎儿死活）2.方法：尽快，根据宫颈条件决定分娩方式，更多倾向于剖宫产3.一般治疗：卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，纠正低血糖；保肝治疗；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。4.换血或血浆置换：血浆置换

7、治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复5.成分输血：大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等HELLP综合症妊娠期高血压并发的溶血、肝酶升高和血小板减少综合病征被简称为HELLP综合征。HELLP综合征被视为一种重度妊高症的特殊类型，虽不常见，一旦发生，对母婴的预后有严重影响。（一）病史：多数患者有重度妊娠期高血压的基本特征，约有