精神病药物的联用.doc

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1、抗精神病药物的联用一、分裂症伴兴奋激越的治疗▲精神病性激越的表现：①运动性不安②对刺激的反应性增高③运动性不安④易激惹⑤易激惹⑥不适当和/或无目的的言语或动作⑦睡眠减少⑧症状的波动性▲精神病性激越的病理生理学机制：①基底节多巴胺功能亢进②NE能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱▲精神病性激越的治疗机制：（1）使用抗精神病药物：①抑制多巴胺能功能亢进②抑制NE能紧张性（2）使用BDZ：增强GABA能的抑制作用（3）抗精神病药的镇静作用：（镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同）①镇静作用：D2，H1，a1，M1②抗精神病作用：

2、D2，5-HT2A▲肠道外给药控制激越的常用方法：（1）快速神经阻滞剂化(RN)☆传统高效价药物短时间内连续注射：氟哌啶醇10-20mg肌注；多次重复10-20mg肌注；日剂量可高达60mg或以上☆快速神经阻滞剂化的评价：①是一种过时的治疗方法。②高负荷剂量并不比标准剂量更为有效。③不良反应多且严重：–EPS、急性肌张力障碍常见–静坐不能可加重激越–神经阻滞剂恶性综合征–耐受性差（2）快速安定化(RT)•短半衰期BDZ短时间内连续注射：–劳拉西泮1-2mg肌注，每隔15-30分钟1-2mg肌注，连续1-3次。无效者4-6次•

3、长半衰期BDZ每日规律注射：如氯硝西泮•小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射：–5mg肌注，间隔30-60分钟，连续1-3次•小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注：•BDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮☆快速安定化的评价：①控制兴奋的有效性与RN相当②耐受性好—不引起EPS③半衰期短—使患者迅速清醒、利于明确诊断④便于合并其它抗精神病药物—药物交互作用少、利于全病程治疗。▲美国急诊精神病学会观点：（1）抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越（2）没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ（3）

4、BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂（4）BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗（5）使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量（6）老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物具有明显优势。二、难治性精神分裂症的药物治疗▲难治性精神分裂症的药物治疗原则：•原有抗精神病药、原有剂量的延长治疗•现用抗精神病药的剂量增加•经典抗精神病药内不同化学结构药物间的换用，如丁酰苯类换用酚噻嗪类•在现有抗精神病药基础上加用第二种药物，如加辅助治疗•换用非经典抗精神病药，如氯氮

5、平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等▲难治性精神分裂症的辅助治疗（1）抗精神病药+碳酸锂•适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者•有报道可以导致30-50%的改善•增加神经毒性的可能，如恶性征候群（2）抗精神病药+抗癫痫药•适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者①卡马西平–可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇–有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能②丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见（3）抗精神病药+苯二氮卓类•适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显

6、著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱•用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使用2-3周，减量应逐步进行（4）抗精神病药+利血平•适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者•初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加0.25mgbid。剂量范围0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用•用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善▲不同抗精神病药的合用•没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好•可能的联用如下–氯氮平+舒必利–氯氮平+利培酮–氯氮平+氯丙嗪–氯丙嗪等+三氟拉嗪–急

7、性期合用氟哌啶醇等肌注–短效+长效▲传统药物与阴性症状•神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好•氟哌啶醇的研究表明,≥20mg/d(＞12ng/ml)与5-10mg/d(5-12ng/ml)比较，更易出现：①严重巴金森氏症。②心境恶劣。③抑郁。④阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状。▲传统和非传统药物的选择：①非传统药对阴性症状的疗效优于传统药。②传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖。③药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性：–持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症–继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离三、阴

8、性分裂症的治疗▲阴性症状治疗的辅助药物•研究报道对阴性症状有效的辅助药物–抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等–具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑•阴性症状与分裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的辅助治疗作用四、分裂症伴抑郁的治疗•分裂症伴发抑郁分为：抑郁症状、分裂症后抑郁、心因性抑郁和药源性抑郁•分