隆德概念如何走向临床(许汪斌)

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1、隆德概念如何走向临床许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科主要内容“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？已经处于昏迷的中性颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑/丙泊酚的药物治疗？重型颅脑创伤的概念•病人在送到医院时（或创伤6小时后）意识评分：GlasgowComaScale(GCS)≤8分或≥RLS4如创伤后处于昏迷状态重型颅脑创伤：灾难性疾病！1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告•“在过去的50年没有证据Mortalityfromsevereheadinjury重型颅脑创伤的死亡率表明重型颅脑创伤的死

2、1009080亡率得到了控制！”7070596050（Thereisverylittleevidence5040thatasignificantdecreasein30mortalityhasoccuredduring20100thelast50years!）01234对颅脑创伤的重要认识•进展性疾病（adevelopingdisease）•受损的大脑对二次损伤极度敏感（verysensitivetosecondarydamage）•血脑屏障的破坏（disturbedblood-brainbarrier）•脑血管自动调节功能的障碍（impairedautore

3、gulation）血脑屏障结构的破坏脑血管自动调节功能的损伤BA脑血流量A1A2脑灌注压脑血管自动调节功能的损伤CBA脑血流量A1A2脑灌注压颅脑创伤-进展性疾病（adevelopingdisease）坏死核心区（Centralcore）：该区域的血供急剧减少，导致细胞的能量衰竭细胞膜泵衰竭、脑电活动消失。半暗区(Penumbrazone)：该区域的血供不足于维持正常的细胞功能、神经传导，但仍可维持跨膜的静息电位。颅脑创伤-进展性疾病（adevelopingdisease）创伤的核心坏死区创伤的半暗区“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关

4、。这又是为什么？脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图：Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。MAP↑Pc↑MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓（Pc-Ptissue）↑MAP↑血肿清除、去骨瓣减压Pc↑Ptissue↓（Pc-Ptissue）↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBA脑血流量A1A2脑灌注压≥CPP70mmHg重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBA脑血流量A1A2脑灌注压∼C

5、PP70mmHg重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBA脑血流量A1A2脑灌注压∼CPP70mmHgCPP50∼60mmHg隆德概念（Lundconcept）•瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：–以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。•瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念的治疗要点•1.控制脑容量：a.降低毛细血管的静水压。b.降低机体的应激水平及脑

6、的能量代谢。c.直接降低脑血容量。隆德概念的治疗要点•1a.降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol+clonidine)NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814

7、.隆德概念的治疗要点•1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：Midazolam+Fentanyl+Thiopental+（metoprolol+clonidine）隆德概念的治疗要点•1c.维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：Thiopental+Dihydroergotamine隆德概念的治疗要点•2.增加经毛细血管的水吸收：a.维持正常血容量，适度的液体负平衡速尿1-3mg/hrb.维持胶体渗透压血浆白蛋白≥40g/LHb≥12.5g%隆德概念的治疗要点•以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：–（Antistress+Low-doseth

8、iopental）–Low-calor